(1627) Así ayuda la fisioterapia a pacientes con EICR – YouTube
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(00:00) Buenos días. Os damos la bienvenida a este encuentro virtual en el que nos reunimos para profundizar en un tema de creciente relevancia clínica y terapéutica. Se trata de la enfermedad insecto contra receptor o EICR y en este caso su abordaje desde la fisioterapia. La EICR es una de las complicaciones más significativas asociadas al trasplante de células madrematopoyéticas.
(00:28) También se conoce como trasplante de médula ósea y se trata de una reacción inmunológica compleja en la que las células del inerto reconocen los tejidos del receptor como ajenos, desencadenado una respuesta inflamatoria que puede afectar a diferentes órganos y sistemas. Si bien tradicionalmente el abordaje de la EICR ha estado centrado en intervenciones exclusivamente médicas, en los últimos años se ha venido reconociendo cada vez más la importancia de un enfoque interdisciplinar en el que la fisioterapia desempeña un papel fundamental.
(01:08) Por ello, hoy nos encontramos con Guillermo, fisioterapeuta que conoce de primera mano la ECR, sus manifestaciones y tratamientos y que en este encuentro nos va a ayudar a entender mejor cómo se aborda esta enfermedad desde el área de fisioterapia. Así que nada, cuando quieras, Guillermo, eh comenzamos. Bueno, eh yo soy Guillermo, eh me presento, soy fisioterapeuta y eh yo llevo a cabo trabajo con la Asociación de Contra laucemia y las enfermedades hematológicas de aquí de Salamanca con con Ascol y llevo a cabo un programa de
(01:45) de ejercicio online con estos pacientes. Antes de nada, agradecer la la invitación o para estas charlas virtuales y intentar aportar un poco de de conocimiento de y de educación. Eh, bueno, para contextualizar un poco, aunque ya lo has hecho, has hecho esa introducción, eh tenemos que el trasplante de células hematopoyéticas es una una terapia potencialmente curativa para las enfermedades hematológicas malignas o no malignas y que en los últimos tiempos ha habido grandes avances científicos en las últimas décadas, eh, mejorando la compatibilidad
(02:25) de los donantes y los receptores, los propios regímenes de acondicionamiento y los agentes inmunosupresores empleados en los tratamientos, lo cual ha permitido mejorar mucho tanto las tasas de supervivencia como el número de trasplantes llevados a cabo. Esto ha provocado que el número de de casos de de aparición de la enfermedad de injeto contra huéspedes de ICR se haya visto también por tanto aumentada y y esta se trata de una enfermedad multisistémica eh secundaria al trasplante.
(03:04) afecta, tiene una una afectación muy variable porque depende de diversos factores como puede ser la edad del paciente, la compatibilidad eh variando entre un 30 y un 70% y pues tiene una gran heterogeneidad clínica pudiendo afectar a gran a distintos órganos, pues a eh sistema gastrointestinal, a los a la piel, a los ojos, pulmones, eh hígado farcia y además destacar que es la principal eh causa de morbilidad y de mortalidad secundaria al postasplante y que supone un gran impacto en la calidad de vida de los pacientes. Y como ya he señalado, eh
(03:44) al tener esa gran heterogeneidad clínica que que presenta, es bastante importante el enfoque multidisciplinar en el cual la propia fisioterapia, la psicología, eh la nutrición pueden aportar grandes grandes ayudas a estos pacientes. Bueno, como vemos, podemos diferenciar entre un ECR agudo o un ICR crónico, donde en su forma aguda va a afectar principalmente a hígado, tracto gastrointestinal o la piel, pero en su forma más crónica tenemos eh que afecta mucha más eh multitud de órganos, pudiendo provocar tanto efectos por por
(04:27) el propio por la propia enfermedad, por los efectos secundarios del del trasplante, eh, y y el propio tratamiento, pues dándonos afectaciones también a nivel del del sistema músculoesquelético, pues como la atrofe muscular, pérdida de tolerancia al ejercicio, eh osteoporosis o osteopenia, fatiga.
(04:53) En cuanto a las manifestaciones músculoesqueléticas, vamos a ir eh detallando un pelín por tejidos. Eh, comenzar por el tejido conectivo fascial, de que es la manifestación clínica más común que que nos solemos encontrar en casi la mayoría de los pacientes. Podemos encontrar un una afectación de en forma de l en plano, aunque sobre todo desde el punto de vista de la fisioterapia eh debemos considerar los los cambios esclerodérmicos, los cuales pueden producir un estiramiento de la piel, el cual nos va a producir eh la imposibilidad de de pellizcarla.
(05:26) Eh, vamos a tener más predisposición a la aparición de úlceras y tenemos que estar más atentos por la porque se vuelve mucho más frágil y más fina la piel. Eh, nos va a provocar una atrofía del tejido y una pérdida de las glándulas sudorívas. Eh, además estas afectación puede eh puede encontrarse por cualquier parte del del cuerpo, aunque generalmente suele ser más frecuente las zonas distales y en función de del área de afectación, si es próximo a las articulaciones, eh nos va a provocar un un rango, una pérdida del
(05:59) rango de movimiento y dando lugar finalmente a a posibles contracturas articulares. Además, otra podemos encontrar una afectación de tejido más más profundo como puede ser la la fascia, dando lugar a una fascitis, la cual a la hora del abordaje eh fisioterapéutico es importante tenerlo en cuenta y intentar diferenciarlo porque habrá eh pequeñas diferencias o o detalles a tener en cuenta y suele manifestarse más con en forma de de temas de con fibros osis y rigidelamentosa y las propias artralas.
(06:40) Eh, y además van a provocar también pues una disminución del rango de movimiento y en caso en algunos casos si afecta el área troncal eh pérdida de las capacidades pulmonarias. Eh, señalar también una afectación articular la cual su incidencia no es no es muy alta y de hecho de de en su forma aislada no suele es muy baja.
(07:03) Eh, y además si en muchas ocasiones pasa inadvertida. Si no se hace una evaluación muy muy completa, puede dar lugar a que pase inadvertida. Eh, generalmente suele venir más secundada por la afectación de otros tejidos que que acaba dando lugar a esas contracturas articulares como como hemos visto anteriormente con la piel y va a derivar también en eso, en una pérdida del rango del rango articular y una disminución de la calidad de vida.
(07:31) En cuanto a las manifestaciones eh a nivel muscular, eh señalar que pueden deberse de distintos eh de distintos orígenes, pues derivadas directamente de la ICR eh a causa de los tratamientos llevados a cabo, pues como pueden ser los esteroides o los régimenes de acondicionamiento o provocado por la afectación de de otras entidades clínicas que al final acaban afectando a nivel muscular.
(08:01) Eh, lo más frecuente es en que nos encontremos con una progresiva eh atrófida del tejido muscular y por tanto una pérdida de de las funciones físicas y de fuerza del de los pacientes, lo cual le va le va a afectar en su día a día, pues a la hora de levantarse, sentarse, de caminar, de objetos, agacharse o para ese desempeño de las actividades de de la vida diaria y otra manifestación muy común son la los calambres musculares, que se trata de una contracción súbita y dolorosa de uno o varios grupos musculares y que
(08:38) generalmente suelen afectar a a las manos o a la plama de las manos o los pies. Eh, y además eh te cuenta que son de una teología muy diversa, pues pueden deberse a al metabolismo, a la afectación de motoneurona inferior, a a consecuencia de la medicación, de causa autoinmune o de o derivada del propio ejercicio.
(09:01) Otras manifestaciones que podemos tener en cuenta o que se pueden presentar pueden ser debido al tratamiento de que utilizamos para el ICR, como son los el uso prolongado durante el tiempo de los esteroides, nos van a hacer van a suponer que los pacientes sean más predisponentes a a sufrir una homeopatía, la cual consiste en una debilidad de la musculatura proximal que puede aparecer tanto a nivel de extremidades superiores o inferiores o incluso del cuello y podemos encontrar una afectación de forma aguda como la ratio en forma de
(09:40) ratomieliosis eh y dolor o una forma más crónica la cual es indolora, pero supone una gran incapacidad del paciente, pues para esos gestos funcionales de de la vida diaria de de levantarnos de la silla, de eh apacharnos aarnos los zapatos, a objetos o poner algo en una estantería. Eh, otra manifestación que también podemos tener, debemos de tener en cuenta es la miositis inflamatoria, que tiene una clínica muy similar a la miopatía, cursando también con esa unidad proximal y de las extremidades proximales que cursa también con dolor y
(10:17) suele ser bilateral, sin embargo, esta suele venir derivada por la por el retiro gradual, por la reducción gradual de de los inmunosupresores. En cuanto a nivel óseo, la salud ósea de los individuos de se va a ver también alterada y debemos tener en cuenta a la hora de de ese de la programación del ejercicio tanto factores previos al al trasplante como puede ser el seso femenino, el el estado por menopausia, el sedentarismo, un bajo peso corporal, eh tabaquismo, si fumado o no.
(10:55) Eh, debemos tener en cuenta también factores eh, o sea, los tratamientos empleados durante el propio ICR, pues los regimenes de, o sea, la quimioterapia o el régimen de acondicionamiento, los inidoros de la cacinolínea y el uso prolongado de los corticoides también van a afectar a a esa salud ósea. Y por último, derivado de las de otras entidades clínicas que puedan presentarse y pueden dar lugar a inmovilización o si hay una afectación del trato gastrointestinal, eh la nutrición se va a ver alterada y nos va a repercutir
(11:30) todo esto en en el metabolismo mineral óseo, lo cual puede derivar en en una osteopenia y y o una osteopocorosis, eh siendo estos pacientes más predisponentes a sufrir una fractura de por fragilidad. ante una caída o o de compresión a nivel eh vertebral y en casos menos es mucho menos frecuente, pero en ciertos casos podemos tener una necrosis vascular que suele darse principalmente a nivel de la cabeza eh de fem otra manifestación que me gustaría a nivel músculo esquelético que nos va a influenciar es la afectación pulmonar.
(12:10) Eh, tiene una incidencia de un poco más de la mitad de los pacientes y puede verse por afectación directa de la ICR a nivel pulmonar o secundada a a de los propios tratamientos de de la enfermedad, pues como puede ser la tosidad de los fármacos o bien por una miopatía o esclerodermias que que se produzcan a nivel troncal.
(12:34) Eh, generalmente nos vamos a encontrar o bien un síndrome restrictivo o un síndrome obstructivo, siendo mucho más común el síndrome el síndrome obstructivo con con el síndrome de bronquiolitis obliterante y el cual va a derivar en una insuficiencia respiratoria y y pulmonar. Eh, los síntomas más característicos que suelen aparecer va a ser una disnea al principio con esfuerzo, pero que a medida que se vaya eh siendo más significativa se va a disminuir mucho la tolerancia a ejercicios y que finalmente va a acabar acadeciendo en actividades
(13:10) de la vida diaria y también va a suponer mucha una tose seca y productiva. En estos casos es muy importante tanto la vigilancia como la en casos de aparición la prevención temprana, eh por lo que se recomiendan muchas veces las pruebas periódicas de pruebas de función pulmonar donde se tienen unas espirometrías, donde se tienen en cuenta diversos eh valores, pues como pueden ser el flujo expiratorio de expiración forzada en un segundo, la capacidad pulmonar, entre otras.
(13:46) Eh, todo esto al final va a afectar en la capacidad cardiorrespiratoria de nuestro paciente, el cual se va a ver disminuida y que además que con otras si añadimos otras afectaciones como puede ser una atrofia muscular, eh periodos de movilización por pérdida de de movimiento, todo esto se va a ir retroalimentando una con otra y al final va va a acabar repercutiendo mucho en la función física del paciente y en su calidad. de vida.
(14:18) En cuanto a la evaluación fisioterapéutica, en estos casos, eh para todos los pacientes es muy importante la entrevista y tener en cuenta su historia clínica, pero para mí es en estos casos con con los pacientes con ICR cuá muchísima más importancia, pues para estar muy atento a todos esos detalles, conocer el el diagnóstico de con el que vienen, toda la historia que previa tanto desde que su diagnóstico como hasta el momento en el que llega con nosotros, conocer el propio estilo de vida suyo, sus aficiones, sus gustos
(14:58) para para enfocar el tratamiento y y ver dónde tener esa especificidad, eh marcarnos los objetivos que que quiere volver a conseguir o o que se plantea, saber dónde encuentra las mayores limitaciones en en el día a día y en estos casos estar muy atentos también a a las banderas amarillas, a las banderas psicosociales que muchas veces pueden pueden aparecer.
(15:25) Eh, yo me gusta destacar mucho que es muy importante tanto el contexto que rodea el paciente como en en el entorno en el que se se desenvuelve. Podemos emplear distintos cuestionarios para recogar mucho más información. Pues eh algunos que podemos utilizar son el SF36 o el HAQ para conocer la calidad de vida o la funcionalidad, el desempeño en las actividades del día a día.
(15:55) Podemos pasarle escalas de en cuanto a la fatiga, pues como la escala de fatiga de Pipper, eh, o en el día a día, a la hora de de hacer los programas, eh, una escala de Borg o el tal de para saber cómo se encuentra en cuanto a fatiga. Eh, en cuanto al dolor, podemos utilizar escalas más simples como la escala EVA o la escala numérica del dolor o cuestionarios más específicos como puede ser el breathp Inventory.
(16:22) la forma corta, la forma abreviada o en caso de que surjan neuropatías la la es tener en cuenta también pasar podemos pasar escalas de catastrofización o de quinesofobia, que hay muchas veces que que los pacientes eh les incluye también bastante a la hora de sobre todo los programas de ejercicio, escalas más específicas como el cuestionario DAS o el índice de discapacidad cervical.
(16:52) Eh, y luego algunas más específicas del propio ICR pueden ser la eh el POM, que es el cuestionario que vemos ahí a la derecha, eh, que es bastante rápido de pasar y y muy cómodo, donde nos sirve para ir evaluando esa progresión o o deterioro de de la movilidad, donde evalúa eh movilidad de los hombros, de los codos, las muñecas y los dedos y y el tobillo y otra escala más específica como es la ley scal, que mide la modificación de de los síntomas en en un periodo de tiempo.
(17:32) Por otro lado, también podemos debemos aplicar una exploración mucho másc mucho más funcional en donde debemos de valernos primeramente de la inspección visual, del movimiento, de cómo se sienta, de cómo se levanta, cómo coge la habilidad para eh bolsos o o bolígrafos o ese apoyo al levantarse de las manos al levantarse, la palpación de los propios tejidos, pues como vimos con con la afectación de tejidos conectivo, pues es pellizcar la piel si tiene esa flexibilidad y luego intentar siempre ser lo más objetivos posibles a la hora
(18:09) del tratamiento para valorar esos esos cambios. En cuanto a la movilidad, que hay que tenerla muy en cuenta, eh podemos emplear la goniometría, el uso del goniómetro para medir los rangos articulares de de las articulaciones, eh, o o test más funcionales, como puede ser el el back scratch, que es este que vemos arriba a la derecha para medir la movilidad de hombros, el lung test para medir la la dorsiflexión de tobillo, el sitan rit para medir la flexibilidad de la cadena posterior.
(18:43) o podemos encontrar modificaciones muchas veces pues como distancia de al suelo o o hacerlo propiamente desde sentado. Para la medición de la fuerza eh podemos dependiendo un poco de los dispositivos que tengamos pues podemos utilizar el la dinamometría para medir grupos musculares concretos, eh la medición de la fuerza de agarre.
(19:07) En casos de que no dispongamos, podemos eh simplemente utilizar una una escala de aniels o emplear test más funcionales como pueden ser el chitto stand en los 30 segundos sentadillas o mismamente lo en 30 segundos las capacidades que es de hacer eh una flexión de bíceps con un con una pesa de 1 kg, intentar medir todo lo posible.
(19:34) Eh eh también debemos medir la capacidad cardiorrespiratoria. donde podemos emplear pruebas más clínicas donde como si disponemos de un ciclo gómetro o pruebas más de más sencillas como pueden ser los 6 minutos marcha, los 2 minutos marcha o o simplemente pedirla pedirle marcha en el sitio durante un minuto o el número de pisos que es capaz de subir eh sin pararse, pues para intentar eh hacer esas mediciones y comparar previo y y por eh también debemos tener en cuenta algunos tres pues en cuanto al riesgo de caídas o de equilibrio, como puede ser
(20:14) el time up and go, eh, que es este que vemos aquí de levantarnos, recorrer 3 m y volver a sentarnos y medir el tiempo. o la batería del S physical Performance Battery, donde emplea tres test, uno de equilibrio en tres posiciones, la velocidad de la marcha y el tiempo que tarda en levantarse en sentarse y levantarse durante cinco veces.
(20:40) En cuanto a la intervención fisioterapeuta fisioterapéutica, eh ten en cuenta que eh darle mucha prioridad a la individualización. En cada caso, aunque tengamos una misma afectación de sistemas, según donde nos la donde nos encontremos, esa afectación va a ser eh va a suponer unas cosas u otras. eh darle ese principio de de progresión, de ir poquito a poco progresando y encontrar en base a esas a ese a sus gustos o aficiones, ese punto de de motivación para conseguir esa adherencia al al programa que muchas veces también
(21:19) nos cuesta más. Eh, el pilar para mí fundamental es el ejercicio terapéutico, donde darle mucha a mí me gusta darle mucha prioridad a a los estiramientos y y especialmente a la movilidad articular para conseguir esa esa flexibilidad y y esa y mantener esos rangos articulares que, como hemos visto en muchos casos, se se deterioran.
(21:45) Eh, los estiramientos los podemos eh aplicar de de diferentes formas, de forma activa, de forma pasiva, autopasivos, eh y hay 1000 adaptaciones según la las el estado en el que nos encontremos. Eh, yo a mí me gusta incluir siempre movilidad articular eh de todo el cuerpo, pero bueno, siempre haciendo más hincapi en en las zonas donde nos encontremos más restricción. Hm.
(22:14) Igual nos podemos valer pues de del propio cuerpo, en en el suelo, de pies, con una pica, un balón, eh con con una banda elástica diferente, hay mucha variedad. Eh, y luego incluir siempre también intentar incluir una parte más activa de trabajo activo donde lo dividiremos por un lado, podemos diferenciarlo en trabajo o ejercicio cardiovascular, eh donde aquí podemos incluir pues el eh la caminata, el salir a caminar, el salir en bici, eh subir las escaleras mismamente, eh clases de baile de zumba, eh algo activo y además
(22:52) intentar siempre marcarlo pues con un objetivo de tiempo o de kilómetros o o ahora que hay mucho más acceso a a los contadores de pasos, pues mediante el número de pasos realizados. Eh, luego también y darle eh ejercicios de fuerza, incluir una parte de ejercicios de fuerza, porque al final es el que nos da esa funcionalidad para a la hora de los objetos, de levantarnos, de del desempeño de esas actividades de la vida diaria y suelen ser pues principalmente enfocarnos en grupos musculares grandes y sobre todo que estos sean lo más
(23:28) funcional posible, eh pues al final le que le valga para su día a día Y me gusta incluir siempre algo de de ejerces, de equilibrio, de coordinación, que dependiendo un poco de del estado en el que nos encontremos y del propio paciente, eh pueden ser ejercicios dirigidos especialmente o pueden ir incluidos en en el trabajo de fuerza o en el trabajo cardiovascular.
(23:56) En cuanto a intervenciones complementarias, pues eh para esa prevención de caídas y el riesgo de fracturas eh aparte de todos los suplementos que podemos eh tomarnos, eh destacar mucho eh la el ejercicio de bajo impacto, pues como puede ser la el salir a caminar, el la subir las escaleras o o las clases de baile como que hemos visto antes en ejercicio cardovascular, nos van a ayudar a a aumentar esa osteosíntesis y mejorar eh eh la la salud ósea y además también realizar ese ejercicio de fuerza y de equilibrio nos va eh a permitir eh
(24:36) disminuir mucho el riesgo de de caídas. Eh, otro punto a señalar también destacar mucho la rehabilitación pulmonar, eh, la rehabilitación pulmonar en estos pacientes, ya que se ha visto que tiene eh puede ser una gran baza de de ayuda, eh pues incluir ejercicios de respiración, las vibraciones o ejercicios para aumentar el las capacidades pulmonares, pues bien, con incentivadores, con labios fruncidos, con el propio ejercicio cardiovascular, nos va a permitir mejorar nuestra capacidad cardiorrespiratoria, el
(25:10) volumen de de oxígeno máximo, el cual es buen indicador de de salud, eh así como una mejor secreción de secreciones eh de las mucosas y disminuir el riesgo de infecciones. Podemos según el paciente y la posibilidad el empleo de terapia manual, pues distintas técnicas como nos podemos valer de movilizaciones articulares analíticas o globales, pues la movilización con movimiento, técnicas más analíticas de de eh articulaciones específicas, podemos dirigirnos a emplear técnicas de tejido eh profundo dirigido a la fascia para mejorar esa
(25:51) flexibilidad y y esa fibrosis, pues o incluso técnicas de de contracción, relajación. Eh, en cuanto a se ha visto también que la termoterapia en los casos de de esclerodermia eh sirve como aporta gran ayuda a los estiramientos como técnica complementaria. Destacan sobre todo los baños de parafina. Eh, para casos de demais de gran ayuda también el el drenaje linfático manual o la terapia descongestiva.
(26:27) A mí me gusta un poco más la terapia descongestiva, donde combina el uso, el declive del del miembro, el efecto de la propia gravedad con con el propio uso de del movimiento eh lento y controlado, con nuestra propia contracción muscular, nos va a ayudar a a drenar el edema. Y también podemos tener en cuenta para etapas avanzadas o en ciertos casos la la hidroterapia que nos puede ayudar a a mejorar esa fuerza.
(26:56) a mejorar esos rangos articulares, aunque también hay que tener en cuenta el riesgo de infecciones. Eh, bueno, aquí algunos ejemplos pues de estamientos que podemos realizar donde eh hay que tener en cuenta que siempre deben ser adaptados a cada persona y a las necesidades de cada caso y que no siempre se tienen que hacer de la misma forma, sino que se pueden adaptar muy bien.
(27:23) algunos de los ejercicios de fuerza que que siempre debemos incluir, pues como gestos como sentarnos, levantarnos, las eh algo de ejercicios de puente glúteo de eh para trabajar la zona de core y de y de glúteo, eh gestos de subir escaleras, ejercicios de espalda, eh van a ser fundamentales para para mejorar nuestra eh nuestra estabilidad corporal.
(27:50) eh y ejercicios respiratorios como pueden ser las respiraciones diafragmáticas en diferentes posiciones, respiraciones con labios fruncidos, eh el uso de de incigadores para mejorar esa capacidad pulmonar, eh entre otras entre otras formas que podemos aplicar. Y bueno, un poco como conclusiones, eh me gustaría destacar eh para mí la mucho la importancia del del abordaje multidisciplinar entre los distintos facultativos e y donde creo que la fisioterapia, la psicología, la nutrición, eh las terapeutas ocupacionales pueden
(28:35) aportar una gran ayuda a todos estos pacientes, pues para ya no solo para mejorar la supervivencia, que es algo que se ha mejorado en gran medida, sino también intentar mejorar esa esa calidad de vida de los pacientes. Eh, señalar que intentar adelantarnos a a la aparición o ese aumento de de las manifestaciones, pues intentar incluir programas de prevención o mantenimiento y en caso de que aparezcan eh que la intervención sea lo más temprana posible.
(29:08) Eh, creo que es muy necesario y que además con estas charlas se se ayuda mucho a la educación del propio paciente y de los cuidadores que muchas veces nos eh suponen que muchos pacientes dejan de hacer cosas o actividades por el desconocimiento o el miedo que que le supone y que luego realmente no tienen ningún inconveniente y sí podrían y que además eso lo acaba repercutiendo.
(29:36) Creo que a nivel eh a nivel social eh señalar pues que al final nos debemos de adaptar siempre a al estadio en el que se encuentra cada paciente y al propio contexto, pues eh tener en cuenta que incluso en el mismo paciente va a tener días que que se encuentre un escalo más arriba y días que que se encuentre un escalo más abajo.
(29:58) y nos debemos de adaptar a a esos días que que puede tener el paciente de que cada paciente va a ser distinto, pues aunque vengan dos pacientes con una aceptación esclerodérmica, no es lo mismo que que la anoten el tronco, que la anoten miembros superiores o que la anoten miembros inferiores, pues porque cada uno va a tener una restricción de movimiento y le va a afectar de una forma en su día a día, incluso también el el contexto en el que se envuelve el propio paciente.
(30:28) No es lo mismo alguien que vive en un pueblo, alguien que vive en en la ciudad, alguien que está trabajando y lo necesita para su forma de trabajo, para objetos, para cajas o o desenvolverse en su día a día, a alguien que que no está trabajando y se se dedica más a las a las labores del hogar, eh, o alguien más joven o alguien más mayor.
(30:57) Y sobre todo también destacar que en estos casos y me gusta mucho decírselo a los pacientes, sobre todo es la constancia de que al final es el ejercicio puede tomarse como una píldora más e y que sobre todo aquí la lo que más hace es la constancia, que todos los días un poquitín es el que nos va a ir sumando el en el día a día y que al final eh igual que nos cuidamos eh que nos lavamos los dientes todos los días o que nos tomamos las pastillas eh que nos ponen como tratamiento todos los días, pues dedicarle una parte del día también a cuidar nuestro propio cuerpo, que al
(31:35) final es nuestro medio de locomoción en el desempeño del día a día, eh, pues a cuidarlo y hasta aquí. Si tienes alguna pregunta, Ivana, o algo. Eh, bueno, Guillermo, yo eh agradecerte, darte las gracias por por ayudarnos a comprender la relevancia de abordar la enfermedad injerto contra receptor, pero claro, destacando esta perspectiva multidisciplinar y en particular destacar el papel fundamental que desempeña la fisioterapia en en este contexto, ¿no? Y también siempre me gusta agradecer la claridad y el rigor
(32:19) con que cada ponente expone la información. Creo que esto es algo que siempre tenemos que agradecer, así que nada, muchísimas gracias y nos vemos en futuros encuentros y un abrazo. Muchas gracias también. M.
