(00:00) días damos inicio a esta sesión dedicada al abordaje clínico de una de las entidades más relevantes y complejas dentro de las neoplasias hematológicas, la leucemia meloida aguda. A diferencia de otras neoplasias de curso más lento, la leucemia meloida aguda obliga a actuar con rapidez y precisión.
(00:28) Es un ejemplo claro de cómo el tiempo diagnóstico y terapéutico incide directamente en el pronóstico. Y al mismo tiempo es una de las patologías que más ha evolucionado en los últimos años gracias al avance en terapias dirigidas y en el conocimiento molecular de la enfermedad. Hoy contamos con la participación del hematólogo José Antonio Fara, especialista en este diagnóstico, tratamiento e investigación de enfermedades hematológicas malignas, en particular la leucemia amiloide aguda. Así que sin más preámbulos, cedo la palabra.
(01:03) Así que sin más preámbulos, cedo la palabra. Muy buenos días. Muchas gracias, Ivana, por la presentación. Como indiqué previamente, yo soy José Antonio Fará. Llevo la parte como tal en el Hospital de Santiago de Compostela, la parte de patología mieloide y centrándome específicamente en lo que corresponde al día de hoy, como la leucemia meloide aguda. Agradezco a Sotrame por permitirme dar este espacio de entregar información adecuada a los pacientes y familiares y así mismo permitir dar cierta visibilidad
(01:34) a lo que corresponde a la enfermedad de leucemia meloide aguda. El día de hoy nos centraremos en ciertos aspectos. Comenzaremos con una parte de la descripción como tal de la enfermedad, hablaremos de ciertos datos, fisiopatología, factores de riesgo que puedan confluir, la clasificación actualizada en la ONS 2022 y asimismo el consenso de la ICC, las manifestaciones clínicas que suelen ser las más características, cómo procedemos al diagnóstico y los tiempos que solemos plantearlos.
(02:06) Asimismo, después de haber hecho estas pruebas de diagnóstico, cómo estratificamos la parte pronóstica según la European Leukemia Net y la importancia de la misma, luego pasaremos a la parte de tratamiento, tanto pacientes que son candidatos a quimioterapia intensiva como los que no son aptos para quimioterapia intensiva, como los que no son aptos para quimioterapia intensiva, o mejor dicho, no aptos, sino no elegibles, luego el seguimiento que solemos hacer de la enfermedad y anticiparnos o en su momento dar tratamiento como tal a la residiva o recaída.
(02:36) Y por último, el futuro de que nos espera o nos avecina respecto a la enfermedad y las conclusiones. Sin más preámbulos, voy a dar cierta parte de la definición. La leucemia amiloide aguda se trata de una proliferación de células clonales, principalmente las células precursoras que tenemos nosotros en la mayor parte de nuestras médulas óseas.
(02:58) ¿Qué pasa con esta enfermedad? Esta proliferación o multiplicación clonal lo que impide es una correcta diferenciación a unas células maduras. ¿Qué pasa en nuestra médula ósea? En la médula ósea, el paciente que presenta la enfermedad predispone o prevalece como tal las células que son de carácter anormal y desplazan a las células, llamémoslas así, como buenas. Este desplazamiento de las células de carácter normal va ratificando o comprometiendo cada uno de los síntomas.
(03:28) Partiendo, cuando se desplazan los glóbulos rojos, va a predisponer a lo que haya como tal un síndrome anémico de distintas características. Puede ir desde un episodio de cansancio o datos de malestar general a tal expresiones de mayor gravedad, como es dificultad para respirar o que tenga dolor torácico.
(03:46) Luego también, hasta un 30 o en algunas series hasta el 50% de los pacientes va a presentar una clínica de fiebre, bien sea por la propia enfermedad, es decir, la fiebre tumoral que asocia a esta enfermedad o que prevalezca como un dato de infección. Y por último, cuando bajan las plaquetas, que son otras de las células que solemos tener en sangre, provoca en distintos grados la escala de sangrado.
(04:10) La incidencia que se estima de esta enfermedad en un año afecta aproximadamente en torno a tres o cada cuatro casos por 100.000 habitantes. Es verdad que suele ser una enfermedad que afecta principalmente a pacientes de edad un poco avanzada. Es decir, más del 85% se va a centrar en pacientes adultos y menos del 15% va a afectar a niños y adolescentes.
(04:36) La edad media del diagnóstico va a depender específicamente de zonas geográficas, pero casi todos tienen una misma media. La media que se el diagnóstico es en torno a los 68 años. Y la importancia que radica en la patología hematológica es que representa la leucemia aguda más frecuente del paciente adulto.
(04:56) Antes de pasar a la parte de fisiopatología, sí me gustaría describir una parte de lo que corresponde a la historia. La historia que se centra en esta enfermedad está relacionada, o hablaré principalmente, del siglo XIX. No después, porque solo quiero hablar la parte inicial, donde ya había ciertos vestigios de cómo se comenzó a entablar la importancia, el diagnóstico y ciertas características clínicas que ya se hablaban desde 1827.
(05:23) Los científicos que secuencialmente fueron describiendo, cada uno aportó un grado de importancia. En 1827, Belpau ya describió un caso clínico en el cual representaba un hombre de 63 años que tenía fiebre, aumento del perímetro abdominal y a la vez tuvo una muerte prematura. Y no hasta 1844, Donner describe el primer caso en el cual, aunque la afectación que se veía era a nivel de todo el cuerpo, había un exceso de células blancas.
(05:53) Es decir, ya objetivó que había una línea celular que estaba más aumentada que las otras. Benek, es decir, un año después, en el 45, determinó en el paciente, o describía ya en consonancia con lo que se escribía previamente, que era aumento del tamaño del vaso y que en la sangre se objetivaba un material purulento, es decir, pacientes que tienen una muerte prematura, pero con aumento como tal de la consistencia de la sangre en su cuerpo.
(06:19) Y no hasta dos años después es cuando Virchow ya cuña el término de leucemia. Es decir, si podemos ver, han pasado ya cientos de años donde ya se hablaba como tal de leucemia. Ya en 1872, Newman describió que aunque la enfermedad tenía representación en la sangre, realmente el nichoancia de realizar el aspirado de la médula ósea, es decir, ya buscar el sitio donde probablemente estaba la afectación.
(06:52) Y luego, a posteriori, los avances que se han tenido, bien sea en la propia caracterización, si era patología mieloide, linfoide, y luego los tratamientos que van por lo menos desde 1970. menos desde 1970. Vuelvo y repito, esto es una pequeña introducción desde cómo inició la enfermedad y los pequeños avances que fueron dando cada uno de estos científicos en el siglo XIX.
(07:12) Ahora sí, para entrar un poco en las características fisiopatológicas de esta enfermedad, cabe destacar que esto es una enfermedad que afecta principalmente a cambios de carácter genéticos que van a transcurrir principalmente en las células precursoras y en lo que corresponde a la leucemia mieloide, precursores de estirpea diferenciación, es decir, una alteración que impide como tal llegar a la madurez, es decir, limita que la célula no sea capaz de llegar a estadios más maduros, dejándolos en estadios inmaduros. Y la otra característica es que le
(07:58) confiere un carácter competitivo, clonal y de rápida multiplicación, lo cual resulta en una acumulación de esta célula inmadura, conocida como célula blástica, y se acumula en la médula ósea. Y lo que escribí previamente es por eso que predispone a que se vaya acumulando en la médula ósea y le quite espacio a las células de carácter normal.
(08:19) Esa es la teoría del doble G, tú lo ves en la teoría del triple G, que también suma otro tipo de alteraciones. Cabe destacar que en la mayor parte de las leucemias va a haber algún tipo de alteración genética. Dentro de las más comunes están las alteraciones de nucleofosmina, FLT3, RUNX1, RUNXT1 y la PML-RAR-ALFA o la traslocación 15-17, que es una enfermedad en particular.
(08:42) Es lo que se corresponde a la leucemia promiolocítica aguda, que tiene un régimen de tratamiento distinto, representa más o menos del 10 al 15% según las series de la leucemia promiolocítica aguda, pero como acabo de destacar, que ese suele ser un protocolo distinto, que habitualmente se podría abordar en otra caracterización, en otra charla.
(09:01) Dentro de los factores de riesgo que le confieren para que un paciente pueda tener como tal una leucemia mieloide aguda, sería en primer lugar partir ya una enfermedad hematológica previa, principalmente de estripe mieloide, bien sea un síndrome mielodisplásico o una neoplasia mieloproliferativa crónica.
(09:27) enfermedades con rotura cromosómica como la anemia de Fanconi, que el paciente previamente se haya expuesto a radiación, que en el momento actual cada vez eso suele ser menos, en la antigüedad sucedía con frecuencia o cuando había fenómenos que se escapaban de las manos del ser humano, productos químicos como exposición al benceno y a disolventes y que el paciente se haya expuesto a tratamientos quimioterápicos previos, bien sean propios de características hematológicas o enfermedades hematológicas o por cualquier otra
(09:52) enfermedad tumoral. Eso es continuando la presentación, hablar acerca de la clasificación. En la actualidad tenemos dos clasificaciones, aunque la mayor parte de ellos nos regimos sobre la OMS. Las dos fueron actualizadas en el 2022. Esta es la quinta edición de la clasificación de la OMS, donde principalmente describe dos tipos de clasificaciones.
(10:14) Una que se las va a definir por las alteraciones genéticas, es decir, cuando ya el hematólogo le ha dado el nombre y el apellido a la enfermedad, si no somos capaces de definir mediante características genéticas, pasamos a definirlas mediante características de diferenciación. Por alteraciones genéticas, realmente no hay un número adecuado para poder definir si son o no el número adecuado para definir desde cuántas células inmaduras ya tengo una leucemia de meloide aguda.
(10:42) Es decir, la OMS lo que describe es que se debe hacer un diagnóstico integrado y tener pruebas de PCR, NGS de forma instantánea para poder darle un orden ya de diagnóstico. Entonces, la mayor parte de ellas no requieren un número adecuado, pero sí más del 20% de células inmaduras en el contexto de la leucemia que se relaciona a mielodisplasia o la que tenga otras alteraciones genéticas definitorias.
(11:15) Y en el resto, en el BCR-ABL y en el CEPA mutation, sí requiere por lo menos más del 20%. Si no somos capaces de definir a nivel de características genéticas, vamos a definir a nivel de diferenciación. Eso hace un poco de diferencia con la ICC, aunque ya después he hecho una tabla en la cual vamos a hablar de ciertas características de que diferencia una clasificación de la otra.
(11:45) Es decir, establece cuatro ítems y si no se va cumpliendo cada uno, le va dando un checklist. Por ejemplo, la alteración a nivel de alteraciones genéticas recurrentes, ¿presenta o no las presenta el paciente? Si no las presenta el paciente, pasamos al siguiente punto, que es la mutación en P53. No la presenta el paciente, pasamos al siguiente punto o al siguiente apartado, que son genes relacionados con la amilodisplasia. Destaca SLX1, SF3V1 y RUNX1. Si no cumple ninguno de estos tres escalones, pasamos al siguiente puesto jerárquico, que sería determinar si tiene alguna alteración citogenética.
(12:39) Esto se define, aunque ya después lo hablaré, primero el dintel de células inmaduras. Para la OMS, no hay un claro dintel, salvo las mielodisplásicas, relacionado, perdón, con genes de mielodisplasia, o en los grados de diferenciación, mientras que en la ICC se requiere por lo menos un 10% de células inmaduras.
(13:00) Es decir, con el estudio de la médula ósea que hacemos, o con el estudio de la célula periférica, requiero un número para poderla clasificar. Para este número, la ICSC hace un apartado distinto. Tiene un apartado que correlaciona el síndrome mieloides plásico barra leucemia mieloide aguda y establece los dinteles de células indiferenciadas, que las establece entre el 10 y el 19 por ciento. Y si es más del 20 20 por ciento ya es una leucemia mieloide aguda. Luego otra diferencia es que le da como tal el peso
(13:30) de importancia al P53 que es un gen que se relaciona principalmente en la transcripción de ciertas proteínas que está relacionado y tiene mucha implicación en la mayor parte de patología a nivel hematológica y luego también que le da cierto cualificativo al haberse expuesto previamente a la relacionada con la terapia previa o al haber tenido un síndrome mielodisplásico o una neoplasia mielopeliferativa o si tenemos alguna predisposición en las líneas germinales. Esto quiere decir que células en las cuales ya
(14:04) nacemos con ellas puedan tener cierta predisposición que a lo largo del tiempo pasa a ser como tal una leucemia mieloide aguda. Y para establecer ciertas diferencias, he puesto esta diapositiva en la cual podemos ver como una se ciñe más del carácter jerárquico y otra suele ser un poco más establecida.
(14:26) Por ejemplo, en la HUB partimos, ¿tiene o no tiene alteraciones a normalidades citogenéticas o moleculares? Sí. Si las llega a tener, necesitamos un 20% de células blásticas para poder determinar si viene por normalidades moleculares, si tiene normalidades citogenéticas o si partía ya de un síndrome de mirodisplasia que se haya relacionado con la o el antecedente de mirodisplasia. Si no confluimos con ninguna de estas características, pasamos a definirla por el grado de diferenciación que fue lo que hablé previamente.
(15:05) requiere de un número de células blásticas, más del 20%. Y luego, como pequeño grado de diferencia, pone como neoplasia secundaria, como hemos sido expuestos, como hablé previamente, a un factor de riesgo que es habernos expuesto a terapia citotóxica previa o que tengamos alguna alteración como predisposición de línea germinal.
(15:22) Mientras que la ICC se caracteriza principalmente por describir el orden jerárquico. ¿Tenemos o no tenemos alteraciones de genética normal? No. Pasamos al siguiente apartado que es P53. Si no es tan poco, pasamos a genes que se relacionan con milodisplasia. Si no es esto de aquí, pasamos a genes, a citogenéticas relacionadas con milodisplasia.
(15:51) En el caso que no se cumplan ninguno de estos cuatro apartados pasamos a hacer una luz en el medio aguda no especificada y también como algo diferencial es que le acuña en una parte cualificativa si se relacionó o no con la terapia previa se ha tenido o no un síndrome mielodisplásico o un síndrome pero creativo crónico y la predisposición terminal. Eso es lo que corresponde a las clasificaciones que han sido actualizadas en el 2022 y en los que nos suele guiar más o menos para irle dando el nombre y el apellido a la enfermedad.
(16:17) El diagnóstico diferencial que suele establecerse, es verdad que en la actualidad tenemos un manejo muy rápido y casi que en menos de 24 horas por lo menos tendremos resultados de la citometría, que es ver esas células al ordenador, son células de carácter patológico al ordenador y también por citología verlas al microscopio.
(16:36) Es decir, esto nos suele ayudar principalmente en el diagnóstico diferencial cuando estamos en una guardia o intentamos dar una respuesta rápida. en una guardia o intentamos dar una respuesta rápida, es decir, intentar bajar carga tumoral mediante algún tratamiento por vía oral hasta que tengamos los resultados que suelen ser en menos de 24 horas de forma habitual.
(16:57) El diagnóstico lo ha establecido principalmente en patologías que puedan tener cierta similitud y a la vez diferencias. Dentro de ellas estaría la leucemia linfoblástica aguda y la leucemia menoride crónica, que su nombre lo indica, que es un trastorno crónico, pero hay ciertas particularidades que puede hacer que se acelere esta enfermedad y pueda presentarse como una crisis blástica. Respecto a la serie que aumenta, principalmente en la leucemia meloide aguda aumentan los neutrófilos y los monocitos.
(17:20) En la linfoblástica, su nombre mismo lo indica, suelen aumentar los linfocitos y en la leucemia amiloide crónica habitualmente aumentan la mayor cantidad de células blancas, es decir, aumentan los neutrófilos, los monocitos, los vasófilos. Esto es la orientación que damos a través de un hemograma. ¿Quiénes de ellas comparten el aumento del bazo? Habitualmente la leucemia linfoblástica aguda y la leucemia amiloide crónica con hasta en crisis blástica.
(17:45) No suele ser común que la leucemia amiloide crónica con hasta en crisis blástica. No suele ser común que la leucemia amiloide aguda presente aumento del tamaño del vaso. Menos del 20% de la leucemia amiloide aguda va a presentar este tipo de alteración. Las alteraciones en la coagulación, quienes tienen mayor predisposición suelen ser la leucemia amiloide aguda, particularmente la leucemia promielocítica aguda, y la linfoblástica puede presentarla, mientras que la leucemia amiloide crónica no suele presentar alteraciones de la coagulación.
(18:20) El aumento del perímetro o del tamaño de las encías suele ser muy característico de la leucemia amiloide aguda. La infiltración del sistema nervioso central, es decir, tener clínica a nivel neurológica, rara vez se presenta en el leucema de mieloide aguda. Si suele ser característico, la linfoblástica y la mieloide crónica, rara vez, como lo indiqué.
(18:42) El frotis de sangre periférica ya nos orienta, es decir, ya tenemos ciertas características que con solo tener una primera aproximación ya podemos ir orientando el espíritu. Pero vuelvo y repito, realmente el diagnóstico lo va a dar a la citología por una parte que no tendremos en menos de 24 horas porque es de manejo rápido en el frotis de sangre periférica en el océano y la vida aguda veremos aunque posteriormente enseñaré una una de estas células que son células que habitualmente se denomina cap light que
(19:00) es como una impregnación de una huella digital y también es sino el hachazo que es como un corte en las células inmaduras. En la linfoblástica suelen confluir entre ellas las células de carácter patológico, se agrupan y provocan pequeños nichos, mientras que la amiloide crónica suele provocar reacciones leucoritoblásticas, es decir, células de carácter inmaduro de los glóbulos rojos, células de carácter inmaduro de los glóbulos rojos, células en forma de lágrimas, vasofiles, es decir, las otras células de nivel de las células blancas también se aumentan y rara vez debutan con un aumento muy exagerado de las células inmaduras, pero suelen debutar casi siempre con menos del 40% de blastos.
(19:48) blastos. Dentro, ahora hablando de las manifestaciones clínicas, la trilogía o la triada que suele agrupar como caracterización clínica suele ser representado por las células que disminuyen, en términos técnicos. Es decir, al aumentar las células blásticas, lo que provocan es que las otras células buenas, llamándolo así, comienzan a disminuir.
(20:05) Va a presentar un síndrome anémico porque bajan los glóbulos rojos. Este síndrome anémico puede ser de distintas características clínicas. Puede ser de un simple cansancio y dificultad para caminar o realizar ciertas actividades, como expresarse a nivel de palpitaciones, dolor torácico y molestias muy globales.
(20:26) Como lo indiqué previamente, entre el 30 y el 50% de los pacientes ya en el debut van a tener fiebre y esa fiebre puede ser por la propia característica tumoral o porque acompaña a un cuadro infeccioso. Y esto sucede porque las células de carácter inmadura le quitan el espacio a las células, llamémoslas así buenas, que nos permiten dar inmunidad contra procesos infecciosos. buenas que nos permiten dar inmunidad contra procesos infecciosos.
(20:52) Y por último, las hemorragias o sangrados que pueden ir desde simples manchas o púrpuras a nivel del cuerpo, hematomas de gran tamaño o sangrados a nivel nasal, a nivel de la boca o sangrados graves que comprometan la vida del paciente. Esto como indicado es la forma más característica de presentarse, pero también hay otras presentaciones.
(21:11) Como dije, pueden afectar al sistema nervioso central, menos del 1 o el 2% de la alusión a la meloide aguda puede afectar o puede tener síntomas iniciales como son visión doble, alteraciones de sensibilidad en alguna parte de nuestro cuerpo, otras presentaciones que son en forma de sarcomas, que son tumores que se pueden expresar fuera de la médula ósea, es decir, que la enfermedad ya sea global, que no solo afecta a la médula ósea, sino se presenta como tumulaciones en otros órganos.
(21:33) Puede infiltrar la parte de la piel, que se denomina como cloromas, en el cual característicamente vamos a tener una lesión violácea que presenta inicialmente, al inicio como tal de la enfermedad. que presenta inicialmente, al inicio como tal de la enfermedad. Leucostasis pulmonar, porque hay ciertas células que son de carácter, recordar que estas son células de carácter maligno, clonales, que tienen mucha capacidad para multiplicarse y pueden invadir el pulmón.
(21:59) Y es por eso que solemos pedir una radiografía en el diagnóstico inicial. Pueden infiltrar la parte gingival, es decir, en sillas que están aumentadas de tamaño, como lo indiqué en el diagnóstico diferencial, en menor proporción pueden aumentar como tal el tamaño del bazo y del hígado y si presentan enopatías, ojo, hay que tener cuidado y hacer un verdadero diagnóstico diferencial o esperarnos hasta tener las pruebas, principalmente el estudio de la médula ósea.
(22:21) Entonces, ¿cómo establecemos el diagnóstico? Esta es la parte, ya hemos hablado de la parte de fisiopatología, hemos hablado del diagnóstico? ya hemos hablado de la parte de fisiopatología hemos hablado del diagnóstico diferencial como he indicado que lo podemos tener durante una guardia pero este es el verdadero diagnóstico es decir, nosotros el hemograma nos orienta a qué podríamos estar viendo pero realmente es el estudio de la médula, principalmente el aspirado es el que nos va a dar tanto el nombre, una parte del apellido
(22:45) y ya con los estudios moleculares daremos el nombre y características clínicas, moleculares y de pronóstico de la enfermedad. Primero, ¿cómo se alerta o cómo un hematólogo llega a ver un paciente que presente características de que pueda tener una leucemia amiloide aguda? Primero el hemograma, es una alerta principal.
(23:05) Un paciente que acude, bien sea a urgencias o a su médico de familia o a cualquier otro especialista, porque ha tenido una fiebre persistente, se siente más cansado de lo habitual o ha tenido fenómenos hemorrágicos de cierta índole, y en el hemograma que nosotros extraemos ya tenemos una alerta, es decir, el especialista que lo ha estado viendo o el médico en urgencia nos llama y le dice a un hematólogo, mira, hay un paciente que ha venido porque tiene palpitaciones, porque se siente cansado y en el hemograma hemos visto que una de las células está muy alta, bien sea los leucocitos,
(23:35) neutrófilos, monocitos y una de las otras células, bien sean las plaquetas o la hemoglobina, ha bajado. Entonces el hematólogo en ese momento lo que hace es que pide que se amplíe un frotis y lo verificamos en un microscopio, es decir, esto es durante una guardia o a lo largo de la mañana. Vemos al microscopio y ya objetivamos las células blásticas, es decir, estas células que son de carácter inmaduro y que le van a conferir el carácter de enfermedad a la leucemia hemiloide aguda.
(24:03) Si es durante la mañana, realizamos lo que es el aspirado de la médula ósea, que se puede hacer bien sea en esternón o en las crestas ilíacas pósteros superiores. Este aspirado ya nos va a permitir tener una primera aproximación. Y haciendo un apartado, el aspirado suele ser un estudio que lo hacemos, es un poco molestoso, no tiene por qué doler, suele tardar entre 20 a 25 minutos y utilizamos un anestésico local.
(24:35) Para una leucemia mieloide aguda habitualmente se requiere un aspirado, salvo que el aspirado sea seco o no podamos haberlo extraído de una forma adecuada, es cuando realizaremos una biopsia, por eso he puesto como una barra, no suele ser característico realizar una biopsia, más que todo siempre el aspirado. Nosotros dentro de las primeras 24 horas o en las primeras horas de haber hecho ya como tal el estudio del aspirado, ya tendremos una primera caracterización.
(24:54) Es decir, yo ya voy a poder determinar el perfil de la enfermedad. Es decir, mieloide, linfoide o bifenotípica. Es decir, que agrupe las dos enfermedades en su conjunto. o bifenotípica, es decir, que agrupe las dos enfermedades en su conjunto. ¿Y esto cómo lo logro? A través de la citometría y a través de la citología.
(25:13) Luego, a partir de tres o cuatro días, o incluso menos, dos días, en el mismo estudio que yo hago el aspirado a la médula, envío muestras para estudio molecular. Se sacan en torno a dos, tres o a veces hasta cuatro tubos, que suelen ser con muestras de tres o cuatro centímetros cúbicos y ya sobre el mismo acto se envían a estudiar.
(25:31) Es decir, sobre el primer diagnóstico yo ya voy haciendo el estudio molecular y ya con los resultados del estudio molecular yo he dado el carácter tanto de enfermedad, es decir, el nombre y el apellido, pero también las escalas pronósticas según las alteraciones que objetivemos. Y en los momentos en el estudio dinámico ya vamos pidiendo pruebas adicionales, es decir, serología, si ha tenido exposición al virus hepatitis B, virus hepatitis C, prueba de imagen, una radiografía tórax y si sospechamos que estuviera infectado o que tuviera leucostasis pulmonar ampliamos a un tag torácico.
(26:07) de manera ampliada, ampliamos a un tag torácico, prueba de imagen a nivel craneal si sospechamos de que el paciente tiene una infiltración a nivel del sistema nervioso central y una punción lumbar en consonancia con lo que he descrito previamente. Como indiqué en las diapositivas previas, aquí están cómo se ven las células blásticas, es decir, cómo se comportan estas células a nivel de la sangre periférica y de la médula ósea.
(26:26) Y como indiqué previamente, si podemos ver en la imagen de la izquierda, está esa huella digital, esa como impactación digital sobre la célula de carácter maligno. Si podemos ver, son células que son habitualmente de tamaño mediano o de gran tamaño. Se pueden agrupar entre ellas.
(26:44) Algunas veces pueden tener cierto bastón o cierta astilla, como ven en la imagen de la derecha. Estas son cómo las se representan o lo que el hematólogo objetiva a nivel de hacer el estudio de la médula ósea o en la propia sangre periférica, cuando tenemos el primer contacto con el paciente. Eso es hablando del diagnóstico y cómo procedemos al mismo. Ahora procederé a hablar acerca de los factores pronósticos.
(27:05) y cómo procedemos al mismo, ahora procederé a hablar acerca de los factores pronósticos. Los factores pronósticos, habitualmente los desfavorables, están asociados principalmente a edades mayores. Pues una edad superior a 70 o 75 años ya nos va confiriendo de tener cierta predisposición a administrar o no terapia intensiva.
(27:33) También si el paciente es amfite, es decir, un paciente que ya parte de ciertas enfermedades antes de la propia leucemia, que ya nos predispone a que tenga cierto factor de riesgo o factores pronósticos desfavorables. Los propios del paciente, como indiqué previamente, un ACOG deteriorado, es decir, un ACOG superior a 2, que tenga otras enfermedades que asocien con botella de leucemia amiloide aguda, como son enfermedades de perfil respiratorio, enfermedades cardíacas, enfermedades renales, enfermedades que dependen de él o que fueron acumulándose a lo largo del tiempo.
(28:08) Mientras que los factores propios de la enfermedad son habitualmente los que se relacionan con el debut y que también dentro de la clasificación. En el debut, si el paciente presenta una coagulopatía como indiqué previamente, bien sea porque disminuye como tal la cifra de plaquetas o porque se alteran los propios factores de coagulación.
(28:27) Si el paciente tuvo tantas células, es decir, en el inicio, tiene muchísimas células inmaduras que repercute y provoca un síndrome de lisis tumoral en el cual se afecta el ácido úrico, se afectan los riñones y también puede afectar como tal los iones y los electrolitos, como es el magnesio, el potasio, en algunos casos el calcio.
(28:46) Si ya debuta con un cuadro infeccioso, ¿por qué? Porque eso nos puede limitar en alguna parte, si el cuadro infeccioso es muy grave, de poder tener tratamiento inicial o esperar incluso a veces poder tener controlado este cuadro infeccioso. Tampoco va a limitar como tal el inicio de la quimioterapia intensiva.
(29:02) Y la clasificación adversa según la europea del quimEC, que lo hablaré en las siguientes diapositivas. Esta es la clasificación que he indicado. Esta fue una clasificación que se realizaron estudios en pacientes que tenían menos de 60 años y fueron sometidos a quimioterapia intensiva. Destacar que esto es una evaluación dinámica en la cual nosotros desde el inicio ya podemos darle el nombre y el apellido, pero a la vez también establecer ciertos factores pronósticos. ¿Cómo se divide la europea en
(29:32) quimio-anep? Se divide principalmente en tres factores o en tres categorías de riesgo, favorable, intermedio y adverso. Para términos técnicos y para ser un poco más específicos y poder expresarlo así, habitualmente cuando se tienen factores de riesgo favorables, en la mayor parte de los casos, salvo terapias individualizadas, no se requiere ir a trasplante alogénico, aunque eso lo haré en el apartado posterior.
(30:07) en la mayor parte de los casos van a requerir como tal un trasplante alogénico y donde está la terapia individual, es decir, cuándo podemos ir o no a trasplante, está determinado en los grupos, cabe recalcar en los grupos de riesgo intermedio. Ahí tenemos que valorar otras causas, pues cómo ha sido la enfermedad mínima residual, el paciente cómo ha tolerado la quimio intensiva. Esto es a breve resumen, cuál es la importancia o cuál es la característica de la europea en lo quimio net.
(30:31) Son estudios que se basaron principalmente en pacientes que fueron sometidos a tratamientos intensivos y en pacientes menores de 60 años. Recordar que esto es una valoración dinámica, es decir, aunque el paciente comience como riesgo favorable a posteriori, bien sea porque hay una enfermedad que es residiva o bien sea porque no hemos tenido una respuesta adecuada al tratamiento de inducción, puede redefinirse como una enfermedad, bien sea intermedia, si ha adquirido alguna mutación, o reclasificarse como riesgo alto porque ha adquirido mutaciones que le confieren ese pronóstico.
(31:08) Mientras que a la inversa casi nunca sucede, es decir, cuando se parte de un riesgo adverso, la mayor parte de la enfermedad siempre se va a presentar como un riesgo adverso. Ciertas limitaciones que tiene esta estratificación pronóstica es que no le da cierto valor a entidades que suelen ser un poco frecuentes, como es IDH1, IDH2, aunque cabe destacar que hay una actualización en el 2024, a finales de 2024, que nos permite darle cierta estratificación a estas dos mutaciones, pero a pacientes que eran mayores de 60 años y que no recibieron tratamiento intensivo. Y como indiqué previamente, creo que la herramienta donde nos aportaría hilar muy fino sobre qué pacientes se van a beneficiar del tratamiento de la consolidación con el trasplante alogénico, creo que es la decisión individualizada en el riesgo intermedio, donde participan principalmente las alteraciones en nucleofosmina y la conmutación en FLT3.
(32:08) Voy a retroceder un poco porque dentro de las frecuentes que podemos ver, las alteraciones frecuentes, como podemos ver, está en nucleofosmina. Si nucleofosmina más FLT3 ya le confiere un riesgo intermedio y fuera de las que he descrito, casi todos van a ser de riesgo adverso. y todos van a ser de riesgo adverso.
(32:30) Y ya pasando a la parte de tratamiento, hasta la parte anterior era todo lo que confería a pronóstico, diagnóstico, características clínicas, y ahora nos vamos a centrar en el tratamiento. El tratamiento lo vamos a definir en pacientes que van a requerir o van a ser sometidos a quimioterapia intensiva y los pacientes que no son candidatos o no son elegibles para quimioterapia intensiva.
(32:52) Si se dan cuenta, lo he puesto por separado, la edad por sí solo no se establece como, es decir, solo por la edad del paciente yo no puedo definir si un paciente va o no va a quimioterapia intensiva. Creo que deben de existir otras herramientas que deben de confluir y como se indica en la lesión amiloide aguda debe ser un manejo integrado, no solo definirlo por la edad del paciente.
(33:10) Eso sí, los pacientes que son sometidos a quimioterapia e inducción con intenciones de respuesta o llegar a la remisión, pasaremos a la consolidación. En ciertos pacientes van a requerir el trasplante alogénico para consolidar, es decir, para intentar tener mejor respuesta después de la consolidación.
(33:29) Y también en la parte de tratamiento nos centraremos en la parte final, en lo que corresponde a terapias dirigidas según qué diana o qué alteración molecular tiene el paciente y que se pueda beneficiar del tratamiento dirigido sobre ello. Y las nuevas líneas de tratamiento, que sería un poco el horizonte que nos avizora en lo que corresponde a la leucemia mieloide aguda.
(33:51) Para un tratamiento de inducción, recordar lo que he indicado previamente, es verdad que la edad puede ser un limitante, no es algo que tengamos que hacer a rasga tabla, pero sí podría ser un limitante porque habitualmente con el aumento de la edad también aumentan otras enfermedades. Entonces, no es un limitante como tal, pero sí algo orientativo.
(34:14) Es decir, pacientes que ya superan los 70, 75 años, según ciertos protocolos, no serían elegibles para una quimioterapia de inducción. protocolos no serían elegibles para una quimioterapia de inducción.
(34:32) Vuelvo y repito, esto es algo individual según los protocolos o regímenes que se adapten al paciente y a cada uno de los hospitales que llevan este tipo de enfermedad. Centrándonos en lo que corresponde al tratamiento de inducción a la quimioterapia intensiva, los que los hemos elegido, es decir, el paciente que nosotros hemos dicho, mira, este paciente es óptimo para recibir tratamiento de terapia intensiva. El esquema habitual, que por lo menos desde 1970 aproximadamente se vino utilizando, es el esquema estándar, que se denomina una abreviatura, que es el esquema 3 más 7.
(34:58) Lo que añade es una antraciclina, bien sea daunorubicina o idarubicina y la citarabina. bien sea daunorubicina o idarubicina y la citarabina. Y recordar que en algunos casos el FLT3 es una mutación, llamémosle frecuente. En el caso que la presente, lo que hacemos es añadir al tratamiento quimioterapia intensiva la aminostaurina o el quisartinib.
(35:18) Todo esto es durante el tratamiento de inducción. Suelen ser 14 días que se añade este tratamiento. No quiere decir que solo damos la aminostorina, quiere decir que al 3 más 7 le añadimos este tratamiento que suele ser por vía oral. En el caso que el paciente tenga un riesgo citogenético favorable o tenga las mutaciones que corresponden a la inversión 16 y la traslocación 821, el paciente, aparte de recibir el esquema del 3 más 7, se le añade un anticuerpo monoclonal, que es el eltuzumab o sagamicina, que es un anticuerpo monoclonal que añade un agente citotóxico.
(35:53) Estos tratamientos, recordar que lo que le añadimos, bien sea la aminostaurina por FLT3 positivo o el esquema del anticuerpo monoclonal, se añaden tanto la inducción como la consolidación, es decir, se repiten los regímenes. Y si el paciente, en cambio, ha tenido el antecedente de genes que se relacionan con la mielodisplasia o ha tenido algún tratamiento citotóxico previo o viene ya de un síndrome mielodisplásico previo, el tratamiento va a ser con un régimen también de quimioterapia intensiva, pero con una presentación liposomal.
(36:28) Es decir, el esquema VIXIOS es similar al esquema de antraciclina y citravina, pero una composición liposomal y menos días de tratamiento. ¿Vale? Para tener un poco en cuenta las consideraciones generales de la quimioterapia de inducción, el esquema de quimioterapia intensiva requiere de pruebas previas.
(36:52) Es decir, yo previo a poner una quimioterapia hago ciertas valoraciones principalmente a nivel cardíaca. ¿Por qué? Porque los antraciclínicos suelen sumar o suelen provocar efectos adversos principalmente a nivel cardíaco. Y luego serologías y otras pruebas que solemos hacer en la parte inicial como radiografía de tórax. Aunque el tratamiento, si se dan cuenta, se basan en siete días en la mayor parte de ellos o el vicio que suelen ser tres administraciones, los ingresos suelen ser en torno a cuatro o cinco semanas.
(37:25) Bueno, y la pregunta es, si el esquema solo es de 7 días, ¿por qué los ingresos suelen ser un poco más prolongados? Porque habitualmente durante el ingreso tenemos que verificar y hacer una valoración dinámica de eventos secundarios, eventos adversos, infecciones y sangrados. Recordar que la quimioterapia intensiva no solo elimina, llamemos así, las células malas, sino también las células buenas.
(37:46) Es decir, también le quita capacidad al paciente para poderse proteger contra infecciones, si bajan las plaquetas y sangrados y también durante ese tiempo, en mayor o menor medida, va a requerir de transfusiones. Es decir, en ese tiempo que va a estar ingresados. Habitualmente durante el ingreso o ya en la parte ambulatoria, cuando yo los veo en la consulta, hacemos el estudio de la evaluación post-inducción, es decir, después de que ya recibe su tratamiento, por protocolo solemos hacerlo en torno al día 23 o 24, según se han recuperado ya los recuentos a
(38:16) nivel de su sangre periférica, hacemos el estudio post-inducción, que corresponde a repetir el estudio de la médula ósea y también en la sangre periférica, para poder contabilizar cuántas células inmaduras quedó después del tratamiento. Esto es un poco la evaluación de la respuesta.
(38:35) Es verdad que esto es muy técnico, pero bueno, para tener a breves rasgos, nosotros después del tratamiento de inducción esperamos que haya cierto grado de recuperación a nivel de su sangre. ¿Cómo lo sabemos? Lo vamos viendo a través de analíticas diarias o cada dos días según cuánto vaya a requerir de transfusiones y podemos categorizar qué respuesta hizo después de la inducción.
(38:55) Entonces, ¿qué es una respuesta completa? Una respuesta completa es que el paciente se inició con 40-50% de células blásticas en su médula ósea, después del tratamiento tenga menos del 5% de células blásticas, que haya ausencia en sangre periférica de estas células de carácter inmaduras, que no haya ninguna afectación extramedular, pero que ya haya recuperado el recuento. ¿Y qué es recuperar un recuento? Es tener más de 100.000 plaquetas y más de 1.000 neutrófilos, más o menos para orientarnos. Es decir, no es que llegue a tener la totalidad de sus células, pero sí por lo menos una recuperación proporcional. Mientras que la recuperación,
(39:29) la remisión completa con recuperación hemoperiférica incompleta son los mismos criterios, pero el paciente todavía no está recuperado. Estado libre de leucemia suele ser verificar menos del 5% de células blásticas, pero que todavía no hemos recuperado, es decir, el paciente todavía está abajo en la mayor parte de recuentos. En los dos últimos estadios solemos repetir la médula a los cuatro o cinco días para verificar hacia dónde va la recuperación. Es decir, esperamos por lo menos, no tomamos decisiones, salvo que veamos algo muy llamativo, no tomamos ninguna decisión.
(40:11) Salvo que veamos algo muy llamativo, no tomamos ninguna decisión. Esperamos, le explicamos al paciente que todavía su méd sería una respuesta completa, y residiva antes, cuando ya alcanzó la respuesta completa, y la enfermedad residiva es, es decir, reaparece. Y luego de esto ya pasaremos hablando ya de los pacientes que no son candidatos a quimioterapia intensiva, es decir, los que no son seleccionables para quimioterapia estándar, bien sean por edad, son edades extremas, bien sean porque tienen muchas enfermedades que les suponen,
(40:52) la calidad de vida previo a la enfermedad no ha sido buena, nosotros no le podemos ofertar un tratamiento de quimioterapia intensiva, pero sí podemos ofertar otros regímenes que se basan en esquemas que siguen siendo quimioterápicos, pero con menos intensidad. ¿Cuál es el esquema que solemos utilizarlo en la mayor parte de los pacientes? El esquema en la actualidad, que lleva creo que algunos años, es el esquema de combinar azacitidina, que es un tratamiento que ya se describió en los síndromes mielodisplásicos, como vieron en la charla previa.
(41:25) síndrome mielodisplásico, como vieron en la charla previa, es un esquema que se suele, es un hipometilante que se administra de forma subcutánea. En el esquema como tal de la leucemia mieloide aguda suelen ser siete días consecutivos y añadimos una pastilla que se denomina venetoclax. Siguen siendo tratamientos quimioterápicos, pero es verdad que de menor intensidad.
(41:41) Si el paciente no es elegible para este esquema, ya tenemos que irlo verificando según la tolerabilidad que vaya a tener el mismo o si tiene alguna mutación. Y está aprobado ese medicamento en el hospital donde estemos trabajando. Por ejemplo, si no es elegible para la citadavina venetoclax, pasamos a poner citadavina.
(41:58) Recordar que la citadavina es uno de los fármacos estrellas en el tratamiento de la inducción, pero a dosis más bajas. uno de los fármacos estrellas en el tratamiento de la inducción, pero a dosis más bajas. Es decir, dosis que intentan no comprometer tanto la inmunidad, no tanta anemia, ni tanta bajada de los glóbulos blancos.
(42:17) Y añadimos Benetoclac, que sigue siendo una pastilla por vía oral. Como indico en la diapositiva, es una alternativa. Es menos usado. Habitualmente solemos utilizar más azacitidina venetoclase. En el caso que el paciente tenga alguna mutación, como por ejemplo IDH1, puede recibir el mismo hipometilante que es azacitidina y bocidenil y solemos dar a veces y pasamos a darle monoterapia y bocigenil.
(42:48) Y luego, si no es candidato a ninguno de los protocolos que he descrito previamente, intentamos administrar una terapia de soporte. ¿Qué es una terapia de soporte? Intentar dar tratamiento con quimioterapia muy bajo por bioral, con meliodilucilcarbamida, el etopósido y el paciente ingresarlo o someterlo a régimen de transfusiones periódicas.
(43:15) Es decir, vamos viendo semana a semana o cada cuatro o cinco días cuánto va requiriendo y le expresamos al paciente que va a requerir el día de hoy dos concentrados de hematías, lo citamos en cuatro días y volvemos a hacerlo de forma periódica. Este es el tratamiento en pacientes no candidatos a quimioterapia intensiva. Luego, a posteriori, hablaré, en el caso que falle alguno de ellos, cuáles son las terapias de rescate que solemos implementar.
(43:35) En la siguiente diapositiva hablaré de la terapia de consolidación en los pacientes que fueron sometidos a la inducción con idea de una respuesta completa. Cuando el paciente alcance una respuesta completa, como indiqué previamente, tendremos que intentar ir a consolidar esa respuesta, es decir, a maximizar o mantener esa respuesta en los pacientes que son idóneos a quimioterapia intensiva.
(43:59) ¿Cuál es el esquema estándar para poder consolidar? Habitualmente la citerabina. Recordar que la citerabina formaba parte del esquema inicial de la inducción, solo que suelen ser aquí dosis distintas y en días distintos. Y luego en algunos protocolos en el cual nuestra respuesta no ha sido tan adecuada o no hay respuesta que quiere el hematólogo, solemos dar un nuevo ciclo del 3 más 7, es decir, de la inducción, pero con la idea de consolidar esta respuesta.
(44:26) Recordar que si se tiene alguna mutación específica, como es el FLT3, o forma parte del riesgo citogenético favorable, al tratamiento de consolidación le añadimos, bien sea pastillas o tratamiento por vía venosa. Si es FLT3, añadimos miostaurin, igual que el tratamiento que se administraba en inducción, y si es de riesgo citogenético favorable administraremos el anticuerpo monoclonal con el agente citotóxico.
(44:55) Mientras que si fue elegido bien sea porque tuvo una enfermedad relacionada con milodisplasia o estuvo relacionada con terapia citotóxica el paciente va a recibir el mismo esquema de VIXIOS. Recuerda que el VIXIOS es lo mismo, es un esquema quimioterápico intensivo, pero con una proporción distinta del quimioterapia intensivo, una composición liposomal.
(45:13) Después que alcanzamos o administramos la terapia de consolidación, tenemos que determinar si nuestro paciente es acto o no al trasplante alogénico. Y ahí cuando hablaré, ciertas pinceladas, no me centraré mucho en la parte alogénica, en el trasplante alogénico.
(45:26) Y ahí cuando hablaré ciertas pinceladas no me centraré mucho en la parte alogénica, en el trasplante alogénico, perdón, pero sí ciertas características. Primero, recordar que la leucemia amiloide aguda es la indicación más frecuente del alotrasplante de progenitores hematopoyéticos y por eso radica en la valoración dinámica.
(45:46) ¿Por qué? Porque las recomendaciones que solemos tener el semen meloide aguda como lo dije previamente la diapositiva de la caracterización pronóstica de la europea el kimene es que los riegos adversos y en la mayor parte de los riegos intermedios salvo que nos guiamos por la enfermedad mínima residual en estos últimos requieren como tal de un trasplante alogénico es decir es ahí donde se fundamenta realizar o no el trasplante alogénico. Es decir, es ahí donde se fundamenta realizar o no el trasplante alogénico.
(46:08) Mientras que en riesgo favorable, es decir, núcleo fosmina sin ninguna otra mutación, core binding factor, no se suele recomendar. Es decir, no solemos asumir ese riesgo, salvo que la enfermedad mínima residual, que hablaré a posteriori de qué se trata, siga siendo positiva después de cada consolidación.
(46:26) Como dato importante, la única opción curativa en los pacientes que han sido refractarios al tratamiento es trasplante alogénico. Es decir, solemos utilizar una terapia puente para que nos dé margen, poder hacer la búsqueda o poder hacer el estudio en los familiares y llevarlo como tal al trasplante alogénico.
(46:45) Y el trasplante alogénico sigue siendo una de las mejores probabilidades de curación en las recaídas después del tratamiento inicial, igual que la refractariedad. Luego pasaremos a hablar acerca de las terapias dirigidas y las nuevas estrategias, es decir, qué nos avizora o qué tenemos en la actualidad que le podemos ofrecer al paciente.
(47:02) estrategias, es decir, qué nos avizora o qué tenemos en la actualidad que le podemos ofrecer al paciente. Recordar que no todas forman parte de solo quimioterapia intensiva o no solo son para pacientes elegibles a tratamiento intensivo. También hay opciones para los pacientes que no van a ser sometidos a quimioterapia intensiva.
(47:18) Por ejemplo, iltritinib que actúa sobre una vía del FLT3 se usa habitualmente en pacientes de rescate, en los no candidatos, pero también en los candidatos cuando queremos hacer un puente, es decir, establecer un periodo de margen hasta poder llegar como tal al trasplante alogénico. El Kisartinib, que es la misma diana sobre el FLT3, y lo solemos utilizar, es un fármaco, llamémoslo nuevo respecto a las indicaciones que tiene en la actualidad, que se suele utilizar en el leucemia amiloide aguda de nuevo, es decir, la de reciente diagnóstico,
(47:51) tanto en la inducción como escribí previamente, en la consolidación y en el mantenimiento si es sometido a un trasplante alogénico. El ibocidenib que actúa sobre la vía IDH1, recordar que se suele utilizar, tiene dos consideraciones de su uso. Uno, en la leucemia refractaria o residivante, pero también una aprobación que lleva algunos años, que es en el paciente reciente diagnóstico, que no es sometido, recordar, en el no candidato a quimioterapia intensiva.
(48:27) intensiva. El enacidenib va sobre una diana casi parecida, pero es el IDH2 y lo solemos utilizar en los pacientes que son una leucemia amiloide aguda que ha sido refractaria al tratamiento y no es elegible para quimioterapia intensiva.
(48:39) Fármacos que son un poco nuevos, llamándolo así, o prometedores, el glasdehid que va sobre la ruta del HEC-JHOP y que actúa o se utiliza principalmente en las leucemias de novo, que no son seleccionadas para quimioterapia intensiva y citravina a dosis bajas. Es decir, no va en monoterapia, sino tenemos que añadirle la citravina a dosis bajas. Uno reciente, que es la cesitidina oral, realmente no es una diana, más bien un mecanismo de acción, hipometila.
(49:04) Recordar que la cesitidina ya la utilizamos nosotros a nivel subcutáneo para el tratamiento de los pacientes que no son elegibles o como terapia puente en la refractaridad, pero en este contexto se utiliza en los pacientes que han tenido una leucemia amiloide aguda y que han alcanzado una respuesta completa después de la quimioterapia e inducción y que luego después de la quimioterapia e inducción por ciertos eventos adversos o por ciertas alteraciones ya no son elegibles para ir a un trasplante alogénico. Entonces lo que hacemos es dar
(49:34) consolidación con este tratamiento que es por vía oral y luego como el futuro que se visora, aunque es verdad que ya hay ciertos fármacos que están aprobados, los inhibidores de menina, como el Rebumenil que se utiliza en la leucemia meloide aguda refractaria y que tenga un reordenamiento en KMT2A o que tenga alteraciones en nucleofosmina.
(49:55) Y es por eso la importancia que yo les indico a los pacientes, la importancia que tiene el hematólogo es hacer una evaluación individualizada y a la vez dinámica. Es decir, con cada paciente, en el caso que tenga alguna recaída o al diagnóstico, siempre enviar muertas de PCR o NGS para hacer un estudio individualizado.
(50:24) o ciertas dianas, daré ciertas pinceladas acerca de la enfermedad mínima residual. Es verdad que esto es como un tipo de biomarcador que se está expandiendo mucho, incluso en algunos casos a veces para ayudarnos a la toma de decisiones. Entonces, para destacar, es un biomarcador que se utiliza, como su nombre lo indica, con la finalidad de orientar, es decir, nos permite orientar las características, bien sean pronósticas, predictivas e incluso monitorizar después de cada ciclo, bien sea de inducción o consolidación,
(50:58) qué tipo de respuesta ha hecho el paciente. Su uso ha sido extendido principalmente a pacientes que son sometidos a quimioterapia intensiva, pero cada vez vamos aproximándolo a pacientes que reciben regímenes no intensivos. Es decir, cada vez se está valorando la utilidad en pacientes que no reciben quimioterapia intensiva.
(51:11) Su utilidad o su evaluación se hace, bien sea por citometría de flujo, que es un inmunofenotipo, y lo que hacemos es ver estas células inmaduras a través de un ordenador y determinar cuánto residual ha quedado después de la quimioterapia. Y la PCR cuantitativa, que esa tiene ciertas particularidades que van regidas sobre la mutación que se ha visto inicialmente.
(51:37) Este seguimiento solemos hacerlo habitualmente en médula ósea y en sangre periférica. La PCR suele tener un poco más de especificidad en la sangre periférica, pero lo hacemos combinado. Y recordar que cuando confluyen los dos estudios que lo hacemos en la mayor parte de los pacientes, en cada fase que va completando, los unimos los dos y son útiles en la mayor parte de los casos del seguimiento.
(51:55) Es decir, el seguimiento se hace en íntegro, tanto por citometría como por PCR. Y PCR cabe destacar que sí se puede seguir por PCR. No todas las leucemias se pueden seguir por PCR. En la siguiente diapositiva hablaré cuáles suelen destacar desde este punto. Recordar que la mínima residual nos permite dar una estimación, pero hay que tener en cuenta que no siempre la enfermedad puede estar erradicada del todo.
(52:19) Y es por eso, es ahí donde se está enfocando la utilidad de guiar el diagnóstico y tratamiento con la mínima residual. Yo creo que eso es uno de los futuros que lo hablaré a posteriori, de dónde está orientada la utilidad de la mínima residual. Y aquí hablando, como indiqué previamente, ciertas diferencias.
(52:37) ¿Qué diferencias solemos tener entre la mínima residual? Sigue siendo la mínima residual, pero tenemos varios mecanismos por el cual objetivarla. También por la NGS, pero no la he puesto porque creo que no incluirla aquí sería un poco mejor para no discrepar con tantos estudios.
(53:05) prueba que solemos tener las primeras horas desde el diagnóstico y ya nos permite determinar parte del linaje, es decir, la enfermedad es mieloide o linfoide. Ya partimos de ahí, se hace un inmunofenotipo y de ahí se va haciendo el seguimiento con cada estudio en cada fase que hacemos de la valoración del paciente. La PCR nos permite, mientras tanto, la clasificación del riesgo pronóstico. Recordar que la europea del quimenet requiere de PCR o NGS para darle nombre y apellido a la enfermedad. La sensibilidad suele ser un poco más sensible a la citometría de flujo. El tiempo de respuesta claramente es más corto en la citometría de flujo, pero esto no es que sea una desventaja de la PCR. Realmente son los tiempos que le estimamos porque ya en el primer estudio de médula ósea, mientras el paciente estamos esperando que vayan
(53:47) siguiendo resultados, bien sea recibió algún tratamiento para intentar bajar carga tumoral y nos da el margen suficiente para esperar ya los resultados. Es decir, yo no lo veo como una desventaja, realmente es parte del procedimiento, esperar esos resultados.
(54:03) ¿Qué aplicabilidad tiene la citometría de flujo? Hasta el 90% o hasta un poco más, casi todos los pacientes se pueden seguir por citometría de flujo, mientras que la PCR se sigue aproximadamente a solo un 50% de la leucemia meloide aguda y cabe destacar que tiene mucha representabilidad, es decir, tiene mucho peso el seguimiento, principalmente en las alteraciones nucleofosmas y las corbin de infarto.
(54:27) Y menos peso, pero también importancia en KMT2A y BCR-ABL. Esto es en cuanto a las diferencias que existen en cada uno. Vuelvo y repito, la importancia radica en saberlas integrar. No es que una es mejor que otra, ni otra es peor que otra. Es saberla integrar. Porque habitualmente el hematólogo, en la mayor parte de seguimientos, unimos las dos en conjunto y hacemos el seguimiento íntegro.
(54:49) Y luego ya hablando y pasando desde el seguimiento a la PCR y la importancia, pasaremos a qué opciones tenemos nosotros en la recaída. Para el tratamiento de la recaída solemos hacer el mismo criterio. ¿El paciente es candidato o no es idóneo para recibir quimioterapia intensiva? Y según esa respuesta, nosotros vamos a plantearle de forma específica, de forma clara, explicando al paciente por qué seleccionamos una terapia, por qué no seleccionamos la otra.
(55:20) Entonces, la primera pregunta que nos hacemos, que es como le indiqué, el paciente es candidato a quimioterapia intensiva. Si lo es, tenemos los regímenes que más solemos utilizar, que es el FLAGIDA, aunque en la actualidad es verdad que se está utilizando mucho la Salsitina Benetoglas. Recordar que ese era un régimen que salió principalmente para pacientes que no eran idóneos a quimioterapia intensiva.
(55:52) Recordar que esta opción de tratamiento a la recaída la solemos hacer como una terapia puente, es decir, es un tratamiento finito, porque luego de eso tenemos que intentar llevar, si el paciente es óptimo, a un trasplante alogénico. Si el paciente es candidato a quimioterapia intensiva, pero tenemos una diana terapéutica, podemos emplear, explicándole al paciente los pros y los contras, de darle tratamiento sobre una diana terapéutica.
(56:10) Entonces, aquí cobra relevancia el literitinib, que lo hablé dentro de las nuevas, bueno, no nuevas terapias, sino el horizonte del tratamiento, en el cual se le puede dar una pastilla que se da por bioral en pacientes que a nosotros está como una línea intermedia, en el cual tenemos que hilar muy fino entre toxicidad y no toxicidad, pero que al final la consolidación siempre va a ser con el trasplante alogénico.
(56:28) Eso es muy importante. Y luego también explicar al paciente, valorar ciertos ensayos clínicos que nos den el margen suficiente para poder llegar al tratamiento realmente con mejores respuestas, que es el trasplante alogénico. Yo creo que esa es la síntesis. Es decir, quimioterapia intensiva, sí. En el caso que el paciente lo pueda tolerar, intentamos hacer una terapia de rescate o puente para intentar llevarlo al trasplante alogénico.
(56:54) Luego la siguiente pregunta, es decir, lo que se encuentra en la parte derecha de la diapositiva. ¿El paciente no es candidato a un régimen intensivo? Pues bueno, podemos aportar e indicarle si no recibió ASA-BENETO-CLAX, podemos ponérselo. Si recibió algún otro esquema, podemos ponerle ASA-BENETO-CLAX.
(57:11) Y luego también ya hay otros esquemas, que realmente son de baja intensidad y lo que intentan es controlar un poco que no se desproporciona la enfermedad a corto plazo. ¿Cuáles son estos? Citarabina a dosis bajas, podemos ver que la citarabina está aparte de la inducción, consolidación, regímenes de rescates, otras medidas de soporte como dar hidrea por dioral, etopósido o protocolo de transfusiones.
(57:35) Y también ofertarle al paciente o indicarle que tenemos ensayos clínicos para este tipo de condiciones. Siempre dando una información clara y concisa, explicándole los pros y los contras y la utilidad de cada uno de ellos. Y si el paciente, aunque no sea seleccionable para quimioterapia intensiva, pero tiene una diena terapéutica, podemos ofertarle el tratamiento con Giltritinib, que es porvioral, Ivocidenib, más Azacitidina, si la paciente lo tolera, o Ivocidenib en monoterapia si no es capaz.
(58:06) Y también ofertar, como indico, lo de los ensayos clínicos, que pienso que es una utilidad en pacientes en los cuales nos quedamos ya un poco cortos con el manejo y ya no tenemos algún tratamiento específico para poderle indicar. Eso es lo que corresponde al tratamiento de la recaída. le indican. Eso es lo que corresponde al tratamiento de la recaída. Yo creo que aquí hablando un poco ya del horizonte, parte horizonte y parte conclusiones, yo creo que el horizonte habitualmente puede ir guiado a intentar dar tratamiento, aunque sea quimioterapia intensiva, pero aplicar otro fármaco ya de entrada, es decir, no esperar la recaída, sino intentar dar de entrada, es decir, que no suplante la quimioterapia estándar, sino que se añade uno nuevo, ayudarle a la quimioterapia intensiva.
(59:03) Dentro de esos estudios están destacando muchos los inhibidores de menina, los propios inhibidores de FLT3 que ya se administran, o incluso el venetoclax. La terapia guiada según alteraciones moleculares, saber destacar en los pacientes que son candidatos o no, cada vez están habiendo nuevas indicaciones o nuevos fármacos que se van orientando al paciente que puede recibir según la diana terapéutica. Es decir, los avances van guiando hacia esa parte. Luego, creo que la mínima residual es una que nos puede ayudar tanto a la toma de decisiones,
(59:30) digo ayudar, no puede ser por sí sola porque hay ciertas leucemas meloides agudas por alteraciones moleculares que tampoco la mínima residual no tiene un análisis robusto. Entonces pienso que en las que sí lo tiene o en las que lo está teniendo nuevamente o se están reestructurando, sí sería un horizonte, es decir, guiarnos por la mínima residual.
(59:51) También la mínima residual para ciertas indicaciones, como indiqué previamente, en las de riesgo favorable, que no es capaz de aclarar la mínima residual, pienso que sí podría ser una indicación en el horizonte a futuro que ya nos ayuda a tomar la decisión para llevar al paciente a trasplante alogénico y en los riegos intermedios donde creo que sí tiene especial énfasis, en el cual creo que a futuro la mínima residual va a tener cierto papel para poder orientarlo.
(1:00:20) Vuelvo y repito, esto es a futuro. Tendremos que ir esperando cada vez que vayan saliendo resultados y la terapia de mantenimiento, es decir, después del trasplante alogénico y los no trasplantados, quedamos después de eso, es decir, la terapia de mantenimiento nos va a aportar algún beneficio al paciente y en el caso que lo aporte, asumir los riesgos beneficios.
(1:00:40) Y por último ya las conclusiones,ante, el tratamiento para los pacientes con un sistema de amiloide aguda. Nosotros tenemos protocolos sobre los cuales nos regimos, pero también indicar a los pacientes el tratamiento personalizado.
(1:01:10) Es decir, hacernos valer de varias herramientas, tanto la parte cardíaca, poder expresar al paciente o saber cómo era previo a la enfermedad, es decir, cómo se encontraba, tener una buena categorización del ECO, que es una medida que nosotros más o menos implementamos, sabiendo si el paciente tiene mucho deterioro clínico o no previo a la enfermedad, y eso nos guía como tal el tratamiento individualizado. No solo la edad es una manera de guiarnos, pero pienso que confluir en esta enfermedad, porque recordar que la enfermedad de la leucemia meloide aguda es una enfermedad muy heterogénea.
(1:01:37) Es decir, abarca, es muy compleja desde su nicho de diagnóstico y las células que afectan. Entonces pienso que el tratamiento personalizado es una buena herramienta. Saber unir todos estos patrones y un manejo íntegro nos va a permitir verificar el mejor manejo del paciente. La siguiente parte de la conclusión es un diálogo constante, explicarle al paciente y decirle, ¿es elegible o no para tratamiento de quimioterapia intensiva por estos motivos? O incluso expresarle al paciente que en el caso de eventos adversos o de efectos adversos,
(1:02:25) explicarle cuánto tiempo va a tener de ingreso en el contexto de quimioterapia intensiva, en el contexto de soporte, explicarles, acompañar en todo momento al paciente, darles una información clara, oportuna, precisa, de cuál es el tratamiento que vamos a indicarles, la posibilidad de inclusión de ensayos clínicos, no todos los pacientes van a querer formar parte de un ensayo, entonces es decisión de ellos realmente, pero el médico sí tendría que expresarle las características del seguimiento, cómo es el tratamiento y qué nos espera o qué resultados planteamos.
(1:02:40) Recordar que los ensayos clínicos en ese momento todavía no se tiene el resultado, pero sí lo que nosotros podemos plantear como resultado dentro de las otras conclusiones. Yo pienso que los avances en el diagnóstico van a ir ayudándonos cada vez a tomar mejores decisiones y también orientándonos a cada vez, mientras van saliendo alteraciones moleculares, su impacto tanto en el tratamiento como en la implicación del riesgo. Y por último, destacar que la investigación y los tratamientos están siendo prometedores, son pasos muy importantes que se van dando a lo largo de los años. Cabe
(1:03:12) destacar que son pasos prometedores principalmente en tratamientos intensivos y los no intensivos, incluyendo las dos categorías de pacientes. Y ya para terminar, pues he dejado aquí una frase, que el espíritu humano es más fuerte que cualquier cosa que pueda suceder. Agradezco mucho a Sotrame por haberme permitido este espacio de poder informar a los pacientes las características de la enfermedad.
(1:03:41) Claramente, a veces suelo pedir disculpas, incluso a veces mis propios pacientes, yo suelo ser muy técnico pero intento darle la información más acertada al paciente siempre les explico que dudas van a tener, es normal este tipo de enfermedades, recordar que son enfermedades que aunque vengamos estudiando años cada vez puede haber alguna actualización cada vez nos orienta a que haya algo nuevo en el contexto del tratamiento o que vayan emergiendo nuevas terapias es habitual tener dudas pero para eso están los hematólogos haya algo nuevo en el contexto del tratamiento o que vayan emergiendo nuevas terapias. Es habitual
(1:04:06) tener dudas, pero para eso están los hematólogos, es decir, para ir explicando paso a paso con una información aceptada y que el paciente entienda según lo que nosotros podamos aportarle desde el punto de vista de diagnóstico, enfermedad y tratamiento. Así que muchas gracias, de verdad. me da ahí tratamiento. Así que muchas gracias, de verdad.
(1:04:33) Muchísimas gracias por la intervención, porque creo que en un contexto en el que el acceso a la información es inmediato, pero no siempre riguroso, creo que disponer de contenidos claros, actualizados, respaldados, un poco por la evidencia científica en este terreno resulta fundamental. Y es que ejercicios, bueno, más que ejercicios, espacios de este tipo cumplen un papel crucial, que es disipar dudas, reducir incertidumbre, favorecer también una comprensión más realista y en muchos casos esperanzadora de lo que supone también una leucemia mieloide aguda.
(1:05:07) Y además, y creo muy necesario para pacientes, y es que permiten humanizar el proceso asistencial al acercar el conocimiento especializado a quienes lo necesitan. Así que nada, de nuevo, muchísimas gracias y nos vemos en futuros encuentros. Muchas gracias. Gracias a ustedes, de verdad.
