(00:01) Buenas tardes, os damos la bienvenida a este encuentro virtual. Hoy nos reunimos para abordar una enfermedad que, aunque menos conocida que otras patologías oncológicas, tiene un impacto significativo en la vida de quienes la padecen. Se trata del mieloma múltiple. El mieloma múltiple nos enfrenta a una realidad clínica compleja que exige un enfoque diagnóstico preciso, un tratamiento individualizado y, sobre todo, una atención integral que considere no solo la enfermedad sino también a la persona que la padece.
Para profundizar en este tema, hoy contamos con Ana Vale, médica especialista en hematología, con amplia experiencia en el abordaje de enfermedades hematológicas malignas y, en particular, en el estudio y tratamiento del mieloma múltiple.
Ana, muchas gracias por tu disposición para compartir tu conocimiento con nuestra entidad y por acercarte también a pacientes y sus familias con tanta claridad y cercanía para poder explicar qué es el mieloma múltiple.
Así que nada, cuando quieras te cedo la palabra.
Bueno, muchas gracias, buenas tardes y, sobre todo, gracias por haberme invitado a participar, porque la verdad que lo de conocer una enfermedad como el mieloma no es fácil y yo creo que todo lo que pueda ser informar para entenderlo mejor y porque a veces hablamos o decimos cosas que decimos en la consulta, pues va a venir bien.
Y bueno, sin dar más vueltas, pues he hecho una presentación y vamos a intentar, pues, dar un repaso un poco a varias cosas básicas, intentando, bueno, pues aclarar qué es esto del mieloma, de dónde viene; este es un guion que tenemos y vamos a ir un poquito desde el principio.
En primer lugar, haciendo una definición de lo que es un mieloma, que es una neoplasia hematológica, es un tipo de cáncer, de tumor, cuya célula inicial, la que se convierte en célula tumoral, es una célula que es poco conocida porque son las células plasmáticas, que son células que habitualmente viven en la caña del hueso, en lo que llamamos la médula ósea, y que forman parte de nuestras defensas. Son un tipo derivado de un tipo de glóbulo blanco que está especializado en fabricar unas proteínas con las que se fabrican los anticuerpos. Unas proteínas que son inmunoglobulinas, de las que iremos hablando a lo largo de la charla. Cuando alguna de esas células, pues, se vuelve, tiene problemas que hacen que, bueno, pues de alguna forma se vuelva “loca” y se empiece a multiplicar y hacer como fotocopias de sí misma y forma un tumor; ahí hablamos de células de mieloma.
El hecho de que la médula ósea, donde viven estas células cuando son tumorales también, pues esté en diferentes huesos del organismo hace que hablemos de mieloma múltiple, y de hecho aquí no hablamos de metástasis porque nuestro órgano afectado principal es la caña del hueso y sabemos que los huesos están en todos lados y ahí la enfermedad, por definición, va a estar en la caña del hueso de alguna manera.
Y luego vamos a hablar también del tema de la proteína que producen esas células, que, aunque sean tumorales, siguen produciendo esa inmunoglobulina, como luego veremos. (03:42) Hablando un poco de frecuencias, teniendo en cuenta que los tumores hematológicos, pues, no son tan frecuentes como otros, como un cáncer de mama, de próstata, de pulmón, de colon, pues estamos hablando de que son aproximadamente el 1% de las neoplasias. Eso incluye desde cánceres de piel, bueno, de todo tipo. Eso sí, dentro de los tumores hematológicos es el segundo más frecuente después de los linfomas. La edad media de aparición, pues, habitualmente es sobre los 65-68 años, esto es una media, no quiere decir que tenga que ser esa edad, hay gente más mayor y hay gente también más joven. No es habitual en menos de 40 años y se estima que aproximadamente un 15% de los pacientes tienen menos de 50 años. Y como vemos ahí, solo 5-10% menores de 40 años. Es una enfermedad fundamentalmente de personas en el último tercio un poco de su vida.
Es algo más frecuente en hombres, estadísticamente, y también el doble, curiosamente, en raza negra, que es donde hay mucha población, por ejemplo, en Estados Unidos, afroamericana, así que se ve que es el doble de frecuente.
No hay una causa conocida, pero sí que es cierto, lo mismo que no es una enfermedad hereditaria, que sí que hay cierta predisposición en algunas familias a que haya estadísticamente más mieloma que en otras, pero no es lo habitual, con lo cual no hay ningún marcador, no es algo hereditario, pero bueno, no sabemos la causa, probablemente es un conjunto de factores, de algún tipo de predisposición y factores a los que estamos expuestos y que de alguna forma desencadenan que la célula se convierta en una célula mala y, como veremos luego, pueda llegar a aparecer un mieloma.
En cuanto a la incidencia, que es una forma de medir cuántos pacientes se diagnostican cada año, pues se estima aproximadamente entre 4 y 6, bueno, lo vamos a dejar en 5 casos nuevos al año por cada 100.000 habitantes. Esto es una estadística aproximada. Hay sitios, pues también depende un poco del, pues como decimos, incluso del tipo de población que haya.
Es una enfermedad muy heterogénea, esto lo voy a repetir a lo largo de la charla porque es así. No todos los mielomas son iguales y, aunque lo vemos el nombre como una única enfermedad, en realidad luego tiene peculiaridades en cada paciente y depende también del tipo de célula maligna; no todas son iguales.
(06:11) Volviendo un poquito a nuestra célula plasmática, que es eso, hay células plasmáticas normales, esas células que viven en esa zona, aquí tenemos lo que parece un fémur o que tiene dentro “agujeritos” y en esos agujeritos está esa especie de sangre espesa que es la médula ósea y ahí es donde están las células que fabrican, las células de los glóbulos rojos, los glóbulos blancos, las plaquetas.
Y hay un tipo, derivado de un subtipo de glóbulo blanco que es la célula plasmática, que normalmente estas no circulan por la sangre, sino que viven ahí, en la caña del hueso, ahí muy cómodamente; es donde están habitualmente y su trabajo habitual es formar parte del ejército de sistema inmune que nos defiende frente a las infecciones y, de hecho, su labor principal es fabricar anticuerpos.
Los anticuerpos al final son un tipo de proteína que los podéis ver aquí, los tipos que hay, porque hay como unos modelos. Esto es como si cogiéramos un lego y parece que estamos montando unas estructuras con piezas. Si nosotros cogemos esta que le llamamos IgG, vemos que tiene una forma ahí con unas piezas azules, con unos ladrillitos y unas piezas amarillas. Las piezas azules le llamamos cadena pesada y puede ser de tipo IgG, IgM, IgA, IgD, IgE. Y las que son amarillitas, que son más chiquititas, le llamamos cadena ligera. Bueno, esto daría para muchas charlas porque esto es así como funciona, pero bueno, esto tiene una razón de ser y esto es con lo que se fabrican los anticuerpos.
Existen células plasmáticas, estamos hablando de las normales y esto también va a aplicar al mieloma, pues que fabrican inmunoglobulinas, que es como se llama este tipo de estructura, IgG, otras fabrican IgM, pero las IgM no solemos hablar de ellas en el mieloma porque normalmente cuando la célula se convierte en una célula tumoral suele ser y suele acabar desarrollando más un linfoma que un mieloma. Es muy raro que exista un mieloma IgM, no imposible como tantas cosas en medicina, pero muy raro.
Sin embargo, los IgA después del IgG este del principio, es el segundo tipo de mieloma más frecuente, porque también, bueno, pues existen muchas células plasmáticas que lo forman, y luego tenemos unas IgD e IgE que son muy raras, son mielomas muy raros, y de hecho cuando hablamos de células de mieloma, que estamos hablando de células plasmáticas, que algo ha fallado y se han convertido en células tumorales. Sigue teniendo esa forma de especie de huevo frito, con un núcleo, un citoplasma, que es donde se van ensamblando estas piezas del lego, estas de las inmunoglobulinas y la célula tumoral es una célula que hace fotocopias de sí misma. Por eso, si yo tengo, en condiciones normales, diferentes células plasmáticas y no son todas iguales y unas producen IgG, otras producen IgA y no todo es igual. En el caso de la célula del mieloma, es una célula tumoral que ha degenerado y hace fotocopias de sí misma. De forma que si la que se convierte en un tumoral era IgG, vamos a tener un mieloma IgG. Y además le añadimos otro apellido que es Kappa o Lambda, porque los ladrillitos amarillos, que son las cadenas ligeras, pues pueden ser Kappa o Lambda. Yo aquí los he puesto del mismo color los dos, pero en realidad unos pueden ser Kappa, otros pueden ser Lambda. No en la misma, sino que cada proteína o cada célula plasmática, de alguna forma, se especializa y si la que desarrolla el tumor, pues IgG kappa, pues vamos a tener un mieloma IgG kappa. Por eso a veces en los informes podéis ver eso. Esta diapositiva, que es un poco así, quizás más complicada de entender, bueno, pues toda esta especie de dibujitos, esto es una especie de esquema de lo que son las células plasmáticas cuando están en la médula. No viven solas, viven rodeadas de muchas otras células que forman parte también del sistema inmunológico. Y aquí hemos puesto, sin que se enteren los glóbulos rojos ni otras, hemos puesto a las que son fundamentalmente las protagonistas de permitir que cuando una célula plasmática se vuelve tumoral, “se le va la olla”, se empieza a multiplicar a sí misma; no solo sea un problema de que esa célula sea mala, sino de que el resto del sistema inmunológico permita que se multiplique, porque, aunque parezca que no, nuestro sistema inmune, algunas cosas las bloquea y hace que no crezcan más. Por eso cuando hablamos de mieloma, que es cuando ya crecen de forma ya descontrolada y dan una enfermedad, hay unas fases anteriores que, teóricamente, aunque a veces no lo veamos y a veces es un proceso que va muy deprisa, podemos tener como una fase anterior donde hay unas poquitas células tumorales, pero que son menos del 10 %, producen muy poquita cantidad de esa proteína, de esa inmunoglobulina que producen y realmente eso ocurre con cierta frecuencia, sobre todo a medida que nos hacemos mayores y a eso le llamamos gammapatía monoclonal de significado incierto (GMSI). El nombre es muy rimbombante, pero lo de significado incierto, el que se lo puso, pues realmente lo ha hecho porque a veces, sobre todo hace años, pues no se sabía cuántas de estas gammapatías
podían acabar desarrollando un mieloma. Hoy en día sabemos que es lo menos habitual. Lo más habitual es que alguien que tenga una gammapatía, eso se quede ahí como en equilibrio y no llega a desarrollar un mieloma. Solo una pequeña parte van a llegar a perder el control, de alguna forma, al resto de las células o la célula plasmática del mieloma es muy agresiva y va a más.
Existe, para complicarlo, como curiosidad, que afecta también a muchos pacientes, una cosa intermedia entre un mieloma con síntomas que necesita tratamiento y con gran cantidad de enfermedad a una situación que no es una gammapatía porque tiene más de un 10 % de células malas en la médula, pero tampoco tiene síntomas de mieloma que luego os explicaré. Y eso puede ser también como una fase más avanzada de la gammapatía que tiene un riesgo mayor, esto que os pongo aquí abajo, del 1 % o 10 % al año, es el riesgo de evolucionar a un mieloma con criterios de tratamiento de la gammapatía o del mieloma quiescente.
Le llamamos quiescente y, en inglés, dicen una palabra muy curiosa, que yo, una vez que busqué la definición en un diccionario, encontré, bueno, me gustó mucho porque ponía “llama que no arde” y, bueno, me pareció curioso porque realmente es algo que no da problemas, pero que tenemos que vigilar más a menudo porque el riesgo de que se transforme a algo que sí da problemas es más alto. Aun así, estas fases de gammapatía, de mieloma, no se tratan y lo que tratamos y a lo que vamos a volver después de este repaso un poco de la fisiopatología, pues es al mieloma.
(13:24) Os he soltado varios rollos, varios nombres y, realmente, bueno, pues cuando hablamos de la clasificación de las neoplasias de células plasmáticas, los nombres que destacan eran estos que os estaba enseñando.
La gammapatía monoclonal de significado incierto (GMSI), que no se considera una enfermedad, sino algo premaligno, relativamente frecuente, sobre todo cuando nos hacemos mayores, y que tiene un riesgo de transformarse a mieloma, pero lo más habitual es que no lo haga, que se quede ahí.
Existe el tema de lo que os decía, el smoldering es, en inglés, el mieloma quiescente; hay quien le llama mieloma sintomático, pero bueno, esto hoy día ya tampoco aplica tanto, luego os diré por qué, que bueno, las últimas estadísticas, porque era algo que no era muy habitual, pero ahora mismo se ve que incluso si empezamos a estudiar, aproximadamente un 0,5 % de la gente mayor de 40 años en algún estudio podía tener un mieloma quiescente, que no necesariamente tiene que progresar. Hay cosas que nos ayudan a saber quién tiene más riesgo, pero evidentemente esto ya se considera una enfermedad, aunque no necesite tratamiento, pero sí necesita mucha más vigilancia que la gammapatía.
Existe un concepto que es el plasmocitoma, que es cuando ocurre una proliferación del mieloma en una zona localizada. Esta es la excepción a eso de múltiple, porque es algo que puede aparecer de forma única en un hueco. Eso al final es como un mieloma pequeñito en una zona y eso se puede tratar normalmente con radioterapia. Hay veces que no aparece en el hueso, que es el sitio natural donde está el mieloma, y puede aparecer en otros órganos y también lo mismo, suele tener buen pronóstico y el tratamiento es habitualmente con radioterapia local, pero siempre existe un riesgo, como pasa con las gammapatías, con el mieloma quiescente, de que con los años llega a desarrollar un mieloma múltiple.
Y luego ya, para no meternos en rollos, existen enfermedades, pero para que os suene, que tienen más que ver con el daño que produce la dificultad del riñón para eliminar las inmunoglobulinas que producen esas proteínas tumorales, esas células plasmáticas del mieloma, y que el daño es más que por las células en sí, por la dificultad para eliminarlas, y hablamos de amiloidosis o de enfermedad por depósito de cadenas ligeras. Esto es muy raro, pero simplemente os lo dejo caer porque alguna vez, a lo mejor, os comentamos estudiando mieloma: “bueno, voy a investigar que no haya una amiloidosis”, porque la amiloidosis sí que es mucho más rara que el mieloma. A veces hay que buscarla porque no es fácil de diagnosticar.
Como veis, esto del mieloma no es nada aburrido. Espero que os estéis enterando; mucho os sonará parte de las cosas que estamos hablando, pero bueno, vamos a ir ahora un poquito a cosas más concretas.
(16:00) Tenemos un mieloma y qué significa tener un mieloma sintomático, como se llamaba, un mieloma que necesite tratamiento. Bueno, pues lo que clásicamente se considera indicación de tratamiento, porque forma parte de los síntomas habituales o de los signos habituales de un mieloma activo, es algo que utilizamos unas siglas en inglés, como no, que es el CRAB, como una regla nemotécnica, que realmente también coincide con el español, salvo la B del hueso, del bone.
- C: aumento del calcio
- R: daño renal, insuficiencia renal
- A: anemia
- B: lesiones líticas en los huesos (bone), la propia estructura del hueso puede estar como si estuviera con unas lesiones que llamamos líticas porque es como si fueran pequeños agujeritos en el hueso.
(17:02) No tiene por qué ocurrir todo esto y, de hecho, uno de los misterios que tenemos del mieloma es que hay mielomas que realmente no producen lesiones líticas, por suerte; otros que sí, y es uno de los motivos de que el dolor óseo, a veces, no se explica por otros motivos. Pues si tenemos una proteína monoclonal, tenemos que pensar en un posible mieloma y estas otras cosas sí que tenemos que tener en cuenta que hay otras enfermedades mucho más frecuentes que el mieloma que lo pueden dar. Una diabetes te puede dar una insuficiencia renal, una falta de hierro puede dar una anemia y no tener un mieloma y tener una gammapatía monoclonal y no ser un mieloma en sí, aunque yo tenga anemia, porque la anemia puede tener otra causa. Por eso todo eso hay que verlo y analizarlo y montar un poco como las piezas del puzle para ver si realmente cuadra con mieloma o hay que sospecharlo y hay que hacer pruebas o no. Hace años, porque ya hace más de 10 años, se vio que, bueno, pues eso que hablaba del mieloma quiescente, pues qué bueno, que hace años lo que hacíamos era un poco, si no veíamos anemia, veíamos aumento del calcio, como algo muy evidente de que había un daño por el mieloma, pues realmente a veces no nos planteábamos tratar y quisimos, bueno, pues evidentemente los expertos en esto vieron que había una necesidad de anticiparse.
Decir, bueno, si yo tengo un mieloma que tiene mucha cantidad de enfermedad, que veo en la analítica cosas que, aunque no tenga ninguna de estas cosas, de anemia, de daño renal, de aumento del calcio, ya veo que hay mucha enfermedad, tengo que tener criterios para tratarlo y no esperar a que me haga un daño que puedo evitar.
Entonces se añadieron lo que llamamos parámetros biológicos, hay unas iniciales en inglés que yo aquí ya no las puse, pero realmente son como unos criterios más de laboratorio y de radiología.
Uno es que tenga más de un 60 % de células malas en la médula. Otro es un tema de unas cosas que se llaman las cadenas ligeras, esas piezas amarillitas que yo os contaba.
Normalmente las células plasmáticas, tanto las normales como las anormales, las producen en exceso. Hay un excedente con lo cual no todas se pueden montar esa estructura que veíamos con la cadena pesada, con la parte azul y quedan por ahí sueltas, libres. De hecho, se llaman cadenas ligeras libres porque van sueltas, no tienen para poder montar una pieza de lego con una inmunoglobulina completa. Y entonces eso también es un índice de enfermedad. Si hay un cociente que está muy desproporcionado, la cantidad, si hablamos de mieloma kappa, kappa sobre Lambda, muy, muy desproporcionada y eso lo confirmamos, también lo consideramos una indicación de tratamiento.
Y luego la presencia de lesiones muy sugestivas, esas líticas que os decía en el hueso, en una prueba de imagen.
(19:50) Hace años lo que se utilizaba, sobre todo como referencia, era la resonancia y por eso quedó como el criterio, pero realmente hoy día utilizamos mucho también el PET-TAC, los TAC-óseos de bajas dosis de radiación, con lo cual la resonancia, pues también la utilizamos, pero la hemos dejado, como veremos ahora, un poco más para otras cosas más concretas, porque el TAC nos resulta muy cómodo y el PET-TAC tanto para diagnosticar como para luego hacer los controles de la eficacia del tratamiento.
Bueno, pues vamos a pensar que tenemos a alguien que tiene algo que nos hace sospechar, que tenga una anemia estudio, un dolor óseo que no se explica por ningún otro motivo y que su médico, muchas veces el médico de atención primaria, pues sospeche, pues le voy a pedir una analítica más completa. ¿Qué significa analítica más completa? Pues buscar esa proteína monoclonal, hablo de monoclonal porque monoclonal es lo que no es normal, es esa fotocopia de una proteína que es toda igual. Normalmente las proteínas de las células plasmáticas, las inmunoglobulinas, son diferentes y le llamamos policlonal, variadas. Simplemente significa eso. Y monoclonal es cuando es toda igual. La célula tumoral, pues si resulta que es IgA Lambda, pues toda esa fotocopia que hace de sí misma, que la forma de llamarle fotocopia es monoclonal, clonal, pues produce esa proteína que llama la atención cuando yo la busco en una analítica y veo, esto que ponemos aquí es una de las pruebas que se hacen en laboratorio, realmente hoy día esto no lo vemos; cuando vemos un resultado de una analítica no nos ponen este dibujo, o sea que crítica a muchos compañeros hematólogos, sobre todo de la vieja escuela, porque realmente era muy visual y hablaban de pico monoclonal. Si esto es como una especie de gráfico que nos hacen en el laboratorio de lo que son las inmunoglobulinas normales, que tiene pues esto es normal, pues el pico monoclonal, esto es un caso de mieloma, es esto que pone aquí con ese pico y hace un pico. De hecho, se habla de banda monoclonal, pero muchas veces se hablaba de pico monoclonal refiriéndose a esto, que simplemente un vistazo y dices “uy, ahí hay algo”. Luego todo esto ahora mismo se cuantifica, unas cantidades y bueno, pues nos dicen que ahí algo hay, que sea una gammapatía o que sea un mieloma, requiere, pues si sobre todo tiene cierta cantidad y aparecen ciertas cosas que nos hacen sospechar, pues hay que hacer una médula ósea y mirar qué porcentaje de células plasmáticas, tumorales, monoclonales, tenemos.
Por definición se asume que más de un 10 % es mieloma. Esto no siempre es tan sencillo porque a veces es de libro, no hay duda ninguna, y muchas veces cuando es un mieloma que realmente necesita tratamiento no es que haya un 10 %, es que hay un 60-70 % y ya tenemos una indicación de tratamiento ya directa aunque no tengamos otra cosa.
Aun así, también conviene hacer un estudio radiológico porque a lo mejor resulta que no tenemos anemia, no tenemos ninguna otra cosa, incluso la médula nos sale un 15 % de células malas, pero realmente tenemos la duda de si eso es un mieloma que necesita tratamiento. Tenemos que buscar lesiones líticas, por suerte, cada vez, y por eso hablo de que decir “mieloma asintomático” a mí ahora mismo, lo veo que no es tan así porque sigue habiendo muchos mielomas y mucha gente que viene con cansancio, dolores óseos fuera de lo normal, pero no todo el mundo tiene afectación ósea y a veces nos encontramos con personas que las estamos diagnosticando, pues un poco de rebote, sin grandes síntomas, y que realmente no podemos considerar que sea muy sintomático, sino que lo estamos cogiendo en fases que todavía no lo es.
(23:52) Vamos a pasar ya a la última fase. Hemos visto lo qué es un mieloma, cómo se diagnostica, lo tenemos diagnosticado y tenemos que tratarlo. Esto, bueno, esto es un poco rollo; yo, esta es parte de estas cositas que he puesto aquí, pues lo hicimos hace años como una especie de intentar hacer una guía de lo que es el mieloma, de explicar, incluso ahora cuando lo reviso digo, “uy, yo ahora esto a lo mejor no lo hubiera escrito así”.
Sí que fue bueno que lo hicimos entre varios compañeros y, claro, a veces lo que nosotros vemos, a veces entiendo que no es fácil de explicar, y lo contábamos un poquito de esta manera, pero hay cosiñas que aplican, y es que a día de hoy, y aquí lo poníamos, pues realmente esto de que aparezcan los primeros síntomas es un poco, cuando hay que tratar, es un poco entre comillas, porque lo que os decía, a veces simplemente pueden aparecer parámetros de esos de laboratorio o cantidad de enfermedad en la médula, que, aunque el paciente no note nada, le tenemos que aconsejar que hay que tratarlo, porque ya tiene una cantidad de enfermedad que ya justifica empezar el tratamiento. Por eso esto ahora mismo al 100 %, pues no siempre es así. El tratamiento, de momento, no lo podemos considerar que cure. Todos aspiramos y queremos ver que se cura el mieloma.
Lo que estamos consiguiendo son respuestas que duran mucho más tiempo y que hemos conseguido algo que, bueno, pues como todo, cuando consigues algo, mejorar algo, ya estás pensando en conseguir y avanzar más. Pero haber conseguido que en algunos casos la enfermedad se cronifique, en muchos casos, y tú puedas con un tratamiento controlarla, hacerla volver atrás, que no moleste, aunque sea tomando un tratamiento durante mucho tiempo, realmente ha sido un éxito.
Ahora queremos más y queremos conseguir, por supuesto, que esa respuesta dure más tiempo con el mínimo tratamiento posible y ser lo más eficaces posible con el tratamiento, evitando llegar a situaciones que ya nos dejen secuelas como una lesión ósea o algún otro problema. Pero de momento eso ya ha sido un gran logro. El tratamiento realmente depende mucho de otras cosas. Estamos hablando que muchas personas ya tienen cierta edad, con lo cual, por estadística, es fácil que puedan tener otras enfermedades. Y eso también hay que tenerlo en cuenta, su estado general y que los medicamentos pueden ser muy buenos, pero si al paciente no los tolera bien o le dan efectos secundarios que nos obligan a retrasar, a suspender, pues al final no nos funciona. El tratamiento más eficaz es el que funciona, pero también se tolera bien.
Y el problema que tenemos un poco, entre comillas, en el mieloma es que nos estamos enfrentando a una célula tumoral que formaba parte, aunque sea tumoral, de las defensas y que es un poco escurridiza para eliminarla. No tiene un botón único, que es lo que a veces se busca en algunos tumores, como una especie de tratamiento diana que decimos, que sabemos que si actuamos en ese punto es como si consiguiéramos, bueno, pues yo quiero apagar esa célula, desintegrarla. Aquí no ocurre, hay que actuar por varios frentes. De hecho, cada medicamento que vamos utilizando, cada grupo de medicamentos tiene una forma de atacar a la célula que se supone que es esto de aquí, el huevo frito este, pues por varios puntos.
Entonces yo he puesto aquí un poco a los tres mosqueteros porque al final, y por supuesto a D’Artagnan, porque hace años dábamos dos medicamentos, luego nos vinimos ya más arriba, damos tres y ahora, si podemos, damos cuatro. Esperemos que no sigamos aumentando, pero realmente sí que necesitamos a los tres mosqueteros y a D’Artagnan. Con los tres mosqueteros nos llega en muchos casos y cada mosquetero de alguna forma ataca a un punto de la célula, de forma que la ataca y, si con eso no consigue, ya viene el otro dándole por otro lado y el otro por el otro lado. Y eso ha sido el gran éxito del tratamiento del mieloma, y lo que ha mejorado mucho la supervivencia, tener medicamentos que se puedan combinar entre sí, que no se estorben y que además se potencian unos a otros, mejorando y buscando lo que queremos, que es eliminar las células del mieloma.
¿Qué hacen? Bueno, pues, ¿qué representa cada uno de estos mosqueteros? Pues medicamentos que algunos os sonarán, a lo mejor, conocéis mejor el nombre comercial, pero yo normalmente hablo más del nombre del medicamento porque realmente el nombre comercial cambia y el nombre del medicamento no, aunque sean bastante impronunciables a veces. Pero fundamentalmente lo que cambió mucho el tratamiento del mieloma fue cuando hace más de 20 años, pues el bortezomib, que son unas inyecciones subcutáneas, la lenalidomida, no he puesto la talidomida porque ya casi no la utilizamos, pero era el primer inmunomodulador y la pomalidomida, a veces también la utilizamos. Bueno, pues estos dos, realmente, el bortezomib por un lado y la lenalidomida por otro, casan muy bien entre sí y fue lo que cambió mucho el tratamiento del mieloma hace años. Pasamos de una quimioterapia más clásica, que era parecida a la que dábamos pues en linfomas y, bueno, de las que no solo hacía caer el pelo, sino que tenía otros efectos de quimioterapia y no duraba tanto la respuesta, a tener estos medicamentos. Con el tiempo ha aparecido el anticuerpo monoclonal, el daratumumab y, más recientemente, el isatuximab, y no hemos dejado en todos estos años de utilizar en algunos pacientes quimioterapia más clásica, que es lo que utilizamos cuando hacemos un autotrasplante.
Realmente lo que estamos dando son dosis altas de una quimioterapia que es el melfalán, que sigue siendo un medicamento que fue el primero de los que se utilizó para el mieloma y que sigue siendo eficaz. Y seguimos utilizándolo como algo, como el nuestro D’Artagnan, que nos ayuda muchas veces a enfrentarnos a las células tumorales y rematarlas si es que los tres mosqueteros no han podido.
Por supuesto, todo esto aderezado con algo que está aquí como más humildemente en un rinconcito, que son los corticoides. Nosotros utilizamos, hacemos como una receta de cocina y combinamos, pues, estos medicamentos con esquemas que están probados y siempre con dexametasona habitualmente y con menos frecuencia la prednisona.
Pero el corticoide nos sirve tanto de medicamento que actúa frente al mieloma como también nos ayuda, curiosamente, a tolerar mejor algunos de estos tratamientos que pueden dar alergias o complicaciones que así nos ayuda a evitar.
Y como esto sigue y sigue y se sigue investigando, pues siguen saliendo nuevos medicamentos. Aquí sigue siendo esta célula plasmática y le ponemos aquí como otras cositas en la superficie, que son también otros puntos por los que podemos entrar a la célula con diferentes medicamentos. Y, por supuesto, pues aquí está el que se ha convertido ahora mediáticamente en la estrella de los tratamientos hematológicos en los últimos años, que es la terapia celular. No deja de ser para nosotros, en el mieloma y también en otras patologías, pues otra forma de actuar. Tiene la ventaja que se pone una vez, que no hay que estarlo dando continuamente, o bueno, varias veces, pero poquitas, como ocurre ahora en el ARI0002h, y realmente nos está aportando otra forma de atacar cuando no hemos conseguido, con lo otro que estábamos viendo, una respuesta lo suficientemente larga, y de momento lo estamos utilizando en recaídas y todavía estamos aprendiendo un poco, porque aquí tiene que haber mucha, mucha estrategia, porque aquí, al final, un medicamento solo tampoco es suficiente. Si tenemos un mieloma con mucha enfermedad, tampoco el CAR-T debe ir él solo. Normalmente hay que hacer ya un tratamiento bajando la enfermedad con alguno de esos otros que estaba en la diapositiva anterior o algún otro que no está ni siquiera en esta, dependiendo de lo que hayamos utilizado, de lo que podamos dar, para que el CAR-T pueda actuar realmente con verdadera eficacia. O sea, esto es, ojalá fuera más sencillo para los pacientes, por supuesto, y para nosotros, que esto es de las enfermedades, que no hay forma de estar, bueno, hay que estar al día, da mucho trabajo porque siguen saliendo cosas, lo cual es una noticia excelente, pero evidentemente hace que esto sea un no parar de ver la forma de sacarle el máximo rendimiento a todos estos medicamentos que van saliendo y ver cuándo es el momento de darlos, en qué pacientes y cuándo podemos sacar la máxima eficacia con el mínimo riesgo.
Bueno, he pasado muy rápido, pero hay una cosa ahí que son los ensayos clínicos, que, por supuesto, sigue siendo súper importante y cuando hay la oportunidad de participar, es verdad que a veces hay que cumplir unos criterios muy estrictos de no tener otras enfermedades, porque lo que estamos probando muchas veces son medicamentos nuevos de mieloma y necesitamos que no haya otras cosas que nos puedan despistar de si eso es eficaz o nos está fallando por otro lado. Pero los ensayos clínicos nos han permitido tener todos estos nuevos medicamentos y es necesario hacerlos para seguir teniendo nuevas posibilidades y vías de tratamiento.
(33:00) Resumiendo un poquito más de cuando estamos tratando y volviendo un poquito más, a no tanto a la teoría, sino un poco, bueno, pues “me han diagnosticado mieloma”, “o tengo mieloma hace tiempo y no tenía necesidad de tratamiento, pero ahora me dicen que lo tiene”. ¿En qué consiste el tratamiento? Bueno, pues tenemos cuando hablamos de la primera línea, o sea, la primera vez que se trata un mieloma, estamos como diferenciando dos tipos de aproximación del tratamiento. Ya os he dicho en las diapositivas anteriores que combinamos varios tratamientos, pero combinamos más o menos y lo hacemos en un tiempo más o menos largo, dependiendo de la edad del paciente y no solo de la edad sino de su estado general, de otras enfermedades, porque estos medicamentos, cuantos más damos, pues tienen una especial toxicidad y eso está muy estudiado y hemos aprendido a lidiar un poco con lo malo y lo bueno de cada medicamento.
Entonces, para ver cuándo nos compensa meternos, pues, por ejemplo, tratamiento más intensivo, son cinco medicamentos a día de hoy. Cuatro que los combinamos, estoy incluyendo la dexametasona en esos cuatro. Pues cuatro que los combinamos en forma de ciclos, que son pastillas, inyecciones; vamos a pensar que la pastillita blanca es la dexametasona, esta es la lenalidomida, esto es el daratumumab y esto es el bortezomib. Bueno, pues eso, los que ya habréis pasado por eso o estéis pasando, pues son lo que ponemos unos días determinados para complicarlo un poquito más y hacemos ciclos mensuales y habitualmente hacemos seis ciclos. Nosotros habitualmente lo hacemos todo seguido y luego ponemos al final lo que se llama el autotrasplante. En realidad, es lo que os decía: es una estrategia ingeniosa realmente que es, bueno, yo quiero dar un medicamento que es el melfalán y lo quiero dar a dosis altas.
Lo voy a poner por la vena en un par de días, pero eso me va a dejar la parte sana de la médula ósea muy tocadita, muy vacía, y de forma que, si yo no hago nada, muy bien, el mieloma a lo mejor le funciona, pero me voy a quedar con una médula muy pobre, con mucha anemia, las defensas muy bajas y las plaquetas muy bajas.
Bueno, pues lo que hacemos es que previamente a eso, mientras estamos dando estos ciclos, cuando llevamos tres o cuatro, hacemos una autodonación del paciente y recogemos células madre y las congelamos y las tenemos guardaditas, de forma que acabamos nuestros ciclos y, cuando ingresa y le ponemos el melfalán, ponemos una transfusión de esas células que hemos congelado, de forma que esas defensas bajas duran un par de semanas, pero se recuperan porque esas células vuelven a casa. De hecho, es un trasplante muy listo porque no hay que operar; lo ponemos en una carretera, en una autopista, que es un vaso sanguíneo, en una vena, y las celulitas vuelven a casa, vuelven a su caña del hueso, a instalarse y a proliferar, como que manda una semilla y repueblan la médula ósea con células sanas, y el melfalán, mientras tanto, pues ha podido hacer su limpieza y llegar un poquito más allá y profundizar la respuesta o hacer que se mantenga más tiempo de lo que haríamos poniendo solo esos cuatro medicamentos.
Eso, hasta hace poco, pues era en las personas que se hacía este tratamiento intensivo, en esos siete u ocho meses, pues realmente era ahí nos quedábamos, que también era una ventaja. No había que continuar con tratamiento y los años que dure la respuesta, pues a vivir y a olvidarse un poco de esto. Hacer revisiones, pero bueno, no estamos todo el rato con el tratamiento.
Pero esto está cambiando. Se ha visto que, realmente, si queremos todavía que la respuesta dure más años, nos merece la pena hacer un tratamiento de mantenimiento con dosis bajitas de, por ejemplo, lenalidomida. Ahora ya se está hablando incluso de dar algo más, con lo cual tiene la desventaja de que sigues dando un tratamiento, pero es un poco lo que hacemos en el otro grupo, que tengo aquí un poquito en el rinconcito, aunque al final son la mayoría, por edad, que realmente no hacemos un tratamiento tan intensivo y lo que se ha desarrollado en los últimos años y ha cambiado mucho y hace que los resultados sean mucho mejores, especialmente en este grupo de lo que eran hace años, que son las personas que son más mayores y que tienen, a lo mejor aunque no sean tan mayores, otros medicamentos que no hacen aconsejable meterse en este maratón de tanto medicamento en pocos meses.
Y lo que hacemos en contra, o sea, ponemos tres de los medicamentos que ponemos, por ejemplo, aquí, pero lo que hacemos es que los mantenemos más tiempo. Lo hemos convertido como un tratamiento crónico. Y esto está funcionando y hace que se plantee incluso hacer algo más parecido en los dos grupos de “aquí meter un mantenimiento”, que ya hace años que se viene haciendo, incluso aumentarlo con algún medicamento más. Y aquí, ver que realmente merece la pena mantener esto.
¿Qué tiene un poco de lo que se hace pesado? Pues que no tiene una fecha de finalización. Yo aquí doy ciclos, pero no tengo el melfalán; lo que hago es continuar mientras funciona y se tolera bien. Con el tiempo, si hay muy buena respuesta, puedo intentar bajar alguna dosis de algún fármaco, pero realmente está pensado para continuar. De hecho, ahora lo que se ha convertido es un poco en aburrido porque realmente todos los meses estar haciendo esos controles, pues a uno le cuesta más desconectar de la enfermedad y eso realmente también es una carrera de fondo.
(39:00) Como digo yo, esto es algo que tienes que acostumbrarte a convivir con esa medicación, pero el caso es que funciona. Y poquito a poco ya nos vamos planteando hacer otras cosas.
De todas formas, el mieloma tiene un gran problema y es en lo que siempre estamos, por eso pensando. Bueno, algo que a mí me recuerda cuando aprendí a conducir y me decían: “no mire solo lo que tienes aquí justo delante del coche, mira también al fondo”. Bueno, en el mieloma siempre actuamos un poquito así. Estamos mirando a corto plazo, pero cada vez más, como sabemos que tenemos tratamientos que funcionan, también estamos pensando que eso no nos deje problemas para que el día de mañana, si asumo que vamos a tener algún día una recaída, porque el mieloma acaba haciéndose resistente al tratamiento o vuelve a reaparecer y tenemos que volver a tratarlo, pues también tenemos que poder tratarlo porque no haya habido problemas y la persona esté en muy buena situación para poder darle ese tratamiento y que, por supuesto, tenga calidad de vida y que los tratamientos sean buenos y que funcionen.
No he puesto aquí ciclos, no os digo exactamente, porque los tratamientos aquí, la verdad, es que se individualiza, aunque haya patrones. Por supuesto, aquí he puesto un poquito el esquema de terapia celular del CAR-T, que, por supuesto, está ahí, pero no es lo único y, a veces, probablemente no es lo mejor para todo el mundo, y en cada persona hay que buscar la mejor opción. En todo caso, eso siempre va a ir precedido de ciclos de tratamiento más como lo que hablábamos en la primera línea, que lo necesitamos.
Y estas recaídas pueden ocurrir una vez o pueden ocurrir varias veces. Por supuesto, aquí sí que influye mucho la respuesta que hemos tenido la primera vez, las características de las células tumorales, que no son todas iguales. A veces los expertos dicen que no hay un mieloma múltiple, hay varios; o sea, no se comporta todo el mundo igual, ni las células tienen la misma agresividad.
(41:00) Todo eso tenemos datos para saber. Luego tenemos tratamientos complementarios, que hablamos de tratar, pues si yo tengo una afectación en el hueso, pues tengo que hacer ese hueso más fuerte. A lo mejor tiene unas lesiones, a lo mejor no, las lesiones líticas no las voy a poder eliminar, pero yo puedo, como pasa en la osteoporosis, dar algo que me ayude a reforzar el hueso.
Tengo que tratar el dolor, el dolor óseo cuando hay un mieloma que afecta al hueso, pues realmente, más allá de la médula ósea, no es al principio fácil de solucionar y, sobre todo, porque nosotros normalmente desaconsejamos dar antiinflamatorios; con lo cual nos pasamos del paracetamol a los opiáceos, y esos son medicamentos que no es fácil.
Y después también tenemos medicamentos que realmente forman parte del “por si acaso”. Cuando yo doy lenalidomida o pomalidomida, sé que hay un riesgo aumentado de tener trombosis venosa o de tener una embolia pulmonar. Pues tengo que dar heparina o una aspirina pequeña para prevenir ese posible efecto secundario.
A veces damos algo para el ácido úrico, cada vez es menos necesario, hablo del alopurinol, pero hay otras cosas. Algo de lo que no hablé antes, pero sí está presente, y aunque no se considera un criterio de tratamiento, no es la primera vez que una forma de sospechar un mieloma es que haya infecciones de repetición, sobre todo por ciertas bacterias, neumonías, que no se explican; bueno, pues a veces detrás hay un mieloma que hace que sea más complicado, porque estamos hablando de una célula que, al final, son células tumorales que le están sacando el sitio a las células plasmáticas normales que fabrican anticuerpos contra las bacterias. Entonces, los anticuerpos o las inmunoglobulinas que fabrica la célula plasmática tumoral no funcionan, con lo cual muchas veces un problema son las infecciones, sobre todo las infecciones respiratorias, que con más facilidad se pueden convertir en neumonía.
Hay bacterias como el neumococo, pues que es más fácil que haya infecciones por neumococo en un paciente con mieloma. Se puede reactivar el herpes y por eso, pues, por ejemplo, damos aciclovir para prevenirlo del herpes, recomendamos la vacunación porque, aunque no sea tan eficaz, también nos ayuda, aunque hay que ver cuándo es el momento un poco de darla y tener mucho cuidado con el tema de los contagios, tener por eso a veces en la mascarilla, bueno, esto viene un poco más del COVID, pero realmente el uso de las mascarillas, de tener que tener cuidado en los sitios cerrados, con todo esto, pues sí que es importante porque una gripe para un paciente con mieloma que está mal controlado, pues puede ser algo que se le complique y que tenga que ingresar. Y por tratamiento complementario también entendemos algo que es la radioterapia, que aparte de darla en un plasmocitoma solitario, existe a veces formas de mieloma que crecen más como bultitos en algunas zonas, que a veces formas de mieloma que crecen más como bultitos en algunas zonas, que a veces afectan incluso a una zona muy delicada como son las vértebras y la médula espinal, y a veces lo tenemos que dar como tratamiento incluso urgente si hay una lesión, un crecimiento en una vértebra de una zona del mieloma que crece más y que nos está tocando la médula espinal, la otra médula. Y ahí sí que la radioterapia es necesaria y un tratamiento complementario imprescindible y muy eficaz. Cada vez, a ver, no vamos necesitándolo mucho, pero a veces hay mielomas que debutan de esa manera.
(44:40) En cuanto al pronóstico, bueno, pues esto también es un jardín porque yo leí esta frase en un artículo que realmente, y lo decía, bueno, y se dice más veces, que es de las enfermedades, los cánceres, que tiene más parámetros pronósticos y además continuamente se están incluyendo nuevos, y ya se queda un poco anticuado lo anterior.
Hoy día os he puesto aquí una especie de foto que simplemente lo que quiero decir es que hay un estadio internacional, que esto está en inglés, International Score System (ISS), y que ya hay como tres versiones: el ISS normal, que fue el primero, más clínico, midiendo cositas que miden un poco cantidad de enfermedad por unas cosas de laboratorio. Con el tiempo se incluyó la genética, pero no la nuestra, sino la de la célula tumoral, que sí que es algo que está marcando la diferencia y nos permite diferenciar mejor los mielomas que tienen más riesgo de recaer, que son más agresivos, y nos permite ya tener una actitud de estar mucho más encima, con más cuidado, con ese tipo de mielomas.
Se incluyó en la segunda versión ya del ISS y ahora no hace mucho tiempo, pues ya han hecho una segunda versión; o sea, el segundo este era el original, más el revisado, y luego el revisado dos veces, porque se revisó una y otra más. Y siguen dándole vueltas, incluyendo más cositas. Aquí sí que es verdad que se va sacando y añadiendo cosas, y todo esto es intentando hacer como una estimación de la supervivencia global.
Pero también os digo que esto es muy complicado primero porque, por suerte, ha aumentado mucho la supervivencia y necesitamos varios años para ir viendo y sacando estas cifras adelante, y como los tratamientos se han actualizado tanto y han ido mejorando tanto en los últimos años, pues realmente cuando estamos midiendo esto, es que ya estamos poniendo otro tratamiento que es más eficaz, con lo cual pues es complicado. Pero sí que es verdad que es una orientación. Evidentemente, no es lo mismo tener alguno de estos factores de riesgo y esta puntuación que dan, pues no es lo mismo, y nos orienta bastante a la hora de afrontar y abordar el tratamiento y el seguimiento de un mieloma.
(46:51) En cuanto a mitos y realidades, bueno, pues aquí unas frases que sí es verdad que, bueno, pues, si es verdad o no, yo creo que ya la hemos ido respondiendo a lo largo de la presentación:
- ¿Es un tipo de cáncer poco común? Pues realmente, si comparamos con otros cánceres, sí, no es grave. Bueno, puede llegar a serlo y tiene tratamiento, pero a veces realmente sí que nos puede hacer pasar un momento complicado.
- ¿Sólo afecta a personas mayores? No, también la definición de mayor a veces es un poco de aquella manera, y aunque sí, sobre todo afecta a personas a partir de los 60 años, no exclusivamente.
- Si no tengo síntomas, ¿no necesito tratamiento? Pues ya estamos viendo que esto era un poco así, pero que ahora tenemos otras cosas que nos anticipan y nos hacen ver en las analíticas, en la médula, que ya hay indicación de tratamiento por el riesgo de que eso nos va a dar problemas, ya síntomas más pronto que tarde, y para qué vamos a esperar. Y hay un consenso, no es una cosa que se le ocurra a uno por ahí, un hematólogo perdido, sino que ya hay un consenso hace años que se decidió precisamente para cuando hay mielomas de especial riesgo, no considerarlos quiescentes, sino mielomas que necesitan tratamiento.
- Si tengo mieloma múltiple, ¿no puedo llevar una vida normal? A ver, hay que adaptar la vida a las circunstancias del mieloma. Hay veces que si tenemos una afectación en el hueso, que no todos los mielomas la tienen, y tengo un aplastamiento vertebral, pues eso a lo mejor me hace que tenga una necesidad de un calmante, de no poder hacer, si yo hacía mucho ejercicio, pues a lo mejor tengo que tener cuidado y tengo que adaptarme a los tratamientos, que eso también condiciona, y por supuesto intentamos, y cada vez lo tenemos que intentar más; a veces los tratamientos es verdad que obligan a ir a los hospitales de día, que no lo puedo poner en casa; si vivo lejos, pues me tienen que llevar. Eso todavía tenemos mucho por desarrollar, por acercar los tratamientos más al domicilio del paciente, hemos mejorado mucho, pero todavía reconozco que es una de las cosas que también tenemos que ver para ayudar a llevar una vida, si no normal, adaptada a la situación. Y eso se consigue, claro que se consigue.
(49:15) Conclusiones: Bueno, probablemente no sean las únicas que se puedan hacer, porque hay muchas cosas, como veis, que se puede decir del mieloma, pero un poco lo que sí destacaría es:
- Es muy heterogéneo; no todos los mielomas son iguales.
- Existen tratamientos eficaces, y los hematólogos funcionamos mucho con tener un plan A, un plan B y un plan C, porque sabemos que el mieloma muchas veces lo necesita.
- Se sigue investigando, y doy fe de que hay muchos equipos en España y gente muy buena que lidera equipos de investigación a nivel internacional, empeñados en conseguir la curación del mieloma. Ojalá lo consigan.
- Mientras tanto, lo que se ha conseguido son tratamientos cada vez mejores y con respuestas más duraderas.
- No es fácil curar el mieloma, porque estamos actuando frente a una célula que forma parte de las defensas, probablemente frente al microambiente que hay alrededor, de otros linfocitos, de otras células, y actuar ahí no es fácil. Mueves una pieza y ves cómo reaccionan las demás, sin bajar tampoco las defensas y correr otros riesgos; realmente es un reto.
- Lo mejor que nos puede pasar ahora, con nuevos tratamientos y con la terapia celular, es que el primer tratamiento que demos sea tan bueno que ya no necesitemos otros. Eso sería la curación.
- Mientras asumimos que puede volver a recaer, tenemos que dar tratamientos muy buenos, sin crear toxicidades, y cuidarnos mucho también de otras cosas para que, si el día de mañana tenemos que recaer, estemos lo mejor posible para tolerar ese tratamiento maravilloso que venga y que a lo mejor sí que nos va a solucionar o curar el mieloma, o por lo menos dar otros tantos años por delante con calidad de vida.
Yo creo que nada más y nada menos, y perdonad por la extensión de la charla, pero es complicado resumir. Muchas gracias por vuestra atención.
Ha sido un verdadero placer escucharte. Desde Asotrame queremos darte las gracias por tu exposición y por la claridad con la que has logrado transmitir un contenido que creo muy complejo, facilitando su comprensión incluso para quienes no somos especialistas en enfermedades hematológicas, así que nada, un fuerte abrazo y nos vemos en futuros encuentros.
Muchísimas gracias, Ivana, porque era el objetivo: intentar que se entendiera, porque a veces ya pienso qué rollo les estoy echando; entonces, si se ha entendido, yo encantada de la vida.
Muchas gracias, un abrazo.
Gracias.
