Manifestaciones cutáneas de la EICR

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(00:00) Muy buenas tardes, os damos la bienvenida a este encuentro virtual en el que abordaremos la enfermedad de injerto contra receptor y sus manifestaciones en el ámbito de la dermatología, un campo donde esta complicación adquiere una relevancia clínica particular. La ICR, también conocida como enfermedad de injerto contra huésped o AIDS, constituye una de las principales complicaciones tras un trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas. Dentro de estos, la piel se posiciona como uno de los órganos
(00:30) diana más frecuentemente comprometidos, tanto en la fase aguda como en la crónica de la enfermedad. Las manifestaciones cutáneas no solo representan uno de los primeros signos clínicos de sospecha, sino que también pueden ser indicativos de la severidad y progresión del cuadro, impactando directamente en la calidad de vida de pacientes.
(00:53) Dada la complejidad clínica de estas manifestaciones y la necesidad de un abordaje diagnóstico y terapéutico precoz, la participación de profesionales especialistas en dermatología resulta esencial. Por eso, os contamos con la presencia de Saray Simón, dermatóloga con experiencia en el estudio y tratamiento de las manifestaciones cutáneas de la EIPR.
(01:17) Así que nada, Saray, cuando quieras comenzamos. Vale, pues muchísimas gracias. Vale, pues muchísimas gracias. Lo primero, buenas tardes a todos y me gustaría agradecer la invitación para poder explicar un poco mi campo en este terreno tan complejo y mostrar también lo que podemos aportar los dermatólogos en la enfermedad de injerto contra huésped.
(01:38) Una pequeña introducción, que bueno, ya todos sabremos que la enfermedad de injerto contra receptor es una complicación muy frecuente tras la trasplante de progenitores hematopoyéticos. Los porcentajes varían mucho en función de si es aguda o crónica y también según los factores de riesgo de tanto el paciente como el donante.
(01:57) Tenemos porcentajes según las series entre un 10 y un 60% en la aguda y entre un 30 y un 70% en la crónica. Y lo que es muy importante es que es una causa muy importante de morbimortalidad no relacionada con la recidiva de la neoplasia, de la causa del trasplante y también de deterioro de la calidad de vida de los pacientes.
(02:18) Y además, la piel y las mucosas son los órganos más frecuentemente afectados. Por lo tanto, es muy importante el diagnóstico y el tratamiento precoz. ¿Y qué es lo que ocurre? Pues los linfocitos T procedentes del donante reconocen los tejidos del receptor como extraños y los atacan. Tendremos más riesgo si el donante y el receptor no están emparentados, si el donante es de mayor edad, si ha habido transfusiones previas, embarazos previos, etc.
(02:46) Hay varios factores de riesgo que podemos describir. Y también una aclaración importante es que no es lo mismo que un rechazo. La enfermedad de injeto contra receptor es cuando las células del donante atacan al receptor, que eso también va a tener un efecto contra tumor que es beneficioso. Y que no es lo mismo que un rechazo, que es cuando el receptor ataca el órgano del donante, que es lo que ocurre por ejemplo en los trasplantes de pulmón, de corazón, de riñón, etcétera. Antiguamente se clasificaba o se
(03:19) diferenciaba la aguda de la crónica en función del tiempo, si era menos de 100 días la aparición o más de 100 días. Ahora mismo, aparte de la clasificación temporal, nos guiamos más por la clínica del paciente y tendremos la variante aguda clásica, la variante crónica clásica y luego tendremos entre medias cuadros overlap y también variantes agudas que aparecen más tarde, que son de forma recurrente, etc.
(03:49) Y bueno, respecto al manejo multidisciplinar, ¿qué podemos aportar nosotros los dermatólogos a los hematólogos para el manejo de los pacientes? En primer lugar, el diagnóstico precoz en la piel y las mucosas.
(04:10) Haremos un diagnóstico diferencial, intentaremos identificar cada subtipo de enfermedad de injerto contra receptor, bueno aquí he puesto contra huésped, como se describía antiguamente, valoraremos la gravedad y también solicitaremos pruebas complementarias. Las más importantes que utilizamos son la biopsia y la ecografía, que las podemos hacer en la consulta mismamente sobre la marcha. También recomendaremos terapias dirigidas a la piel y a las mucosas.
(04:29) Tenemos tratamientos tópicos, sistémicos e incluso quirúrgicos. También monitorizaremos la respuesta, haremos un seguimiento estrecho y optimizaremos el tratamiento en función de los síntomas del paciente, incluso si empeora. También identificaremos infecciones y recaídas. Y por último, y no menos importante, educar sobre protección y autovigilancia, ya que estos pacientes tienen más riesgo de desarrollar neoplasias cutáneas.
(05:00) En primer lugar, voy a hablar sobre la ICR aguda, en la que la piel es el órgano más frecuentemente afectado, hasta un 75% de los casos y casi la mitad de los casos es la única manifestación. Se representa como un exantema maculopápula simétrico, es decir, tendríamos una erupción roja por todo el cuerpo que es muy característica que aparezca en las manos, en los pies y detrás de las orejas.
(05:29) Muchas veces tiene un inicio abrupto y asintomático y si tenemos ampollas o despegamiento de la piel, que ya es un cuadro grave, tendremos que hacer un diagnóstico diferencial con una reacción medicamentosa grave que se llama necrólisis epidérmica tóxica. medicamentosa grave que se llama necrólisis epidérmica tóxica.
(05:55) En esta variante, la ICR aguda, pues para nosotros es un reto diagnóstico, ya que el paciente está sometido a múltiples tratamientos, a virus del entorno, etcétera, por lo que el diagnóstico diferencial es bastante amplio, por lo que el diagnóstico diferencial es bastante amplio, principalmente con reacciones a fármacos, que sean las toxicodermias, y en segundo lugar con los virus, esos son temas virales. Para nosotros era un reto saber distinguirlos. Aquí os dejo esta diapositiva con los tres principales diagnósticos diferenciales de la ICR aguda.
(06:41) Y este es un caso de una reacción grave medicamentosa en el contexto de un trasplante, que cuando lo vemos ya no se nos olvida. En este caso no era una ICR, sino una reacción medicamentosa. En el caso de la ICR crónica, a nivel cutáneo presenta una clínica muy heterogénea, es decir, tenemos múltiples manifestaciones.
(06:52) Y tendremos manifestaciones que son directamente diagnósticas y luego otras manifestaciones que son un cajón desastre. Dentro de las diagnósticas tenemos las no escleróticas, que serían la poiquilodermia y el lichen plano like. La poiquilodermia se caracteriza por una atrofia de la piel y veremos la piel con múltiples colores, tanto podemos tener hipopigmentaciones, es decir, que la piel se nos vuelve más blanca, o hiperpigmentaciones, que se nos oscurece. Y tendremos también vasitos dilatados en la piel, que se llaman telangiectasias. Y en segundo lugar, las erupciones tipo lichen plano, que se caracterizan por ser unas pápulas planas,
(07:32) como unos granitos planos de color violáceo, que pican mucho y las tendremos en zonas atípicas. Estos son ejemplos de poiquilodermia. Por ejemplo, es de poiquilodermia. En el caso de la derecha es un caso que vemos muy habitualmente nosotros en consulta en la población general y se produce por el sol, porque el sol también produce poiquilodermia.
(08:07) Y esto es como lo vemos nosotros con nuestro aparato de trabajo que se llama dermatoscopio. Vemos los distintos colores de la piel, un poco de atrofia de la piel y los vasitos dilatados. Aquí os dejo imágenes de erupciones tipo líquen plano, en las que vemos esta erupción como de color violáceo, que descama, que pica y este es un ejemplo también de un paciente nuestro tratado en conjunto con hematología que mejoró mucho tras el tratamiento.
(08:29) Dentro de las manifestaciones escleróticas tendremos tres tipos en función de la afectación de la piel. Cuando se nos queda en el nivel más superficial se llama líquen escleroso, cuando ya penetra un poco más se llama morfea y cuando ya afecta a los tejidos profundos y es una afectación más grave se llama esclerosis profunda, que incluso puede llegar a producir úlceras. Este es un ejemplo del líquen escleroso.
(08:59) Lo que veremos serán lesiones un poco deprimidas y de color blanco nacarado. Es muy típico la zona dorsal alta de la espalda. blanco nacarado es muy típico la zona dorsal alta de la espalda esto es un ejemplo típico de morfea que son placas como de color más marrón ácido con un borde activo si están si están en ese momento activas y se van deprimiendo un poquito por el centro son muy típicas que aparezcan en la tripa en los glúteos y ya por último la varianteante más grave sería la esclerosis profunda, en la que ya el paciente tiene dificultades para hacer la flexión de las articulaciones, la piel se endurece mucho y ya necesita
(09:38) tratamientos más intensos. En este caso es un paciente nuestro también que mejoró mucho con fototerapia. Y estas son unas imágenes del nivel ya más grave en el que se pueden producir incluso úlceras. Luego, cuando no tenemos lesiones diagnósticas, tenemos otras lesiones que se llaman características.
(10:11) Otras lesiones que se llaman características. Estas por sí mismas no van a ser diagnósticas, pero nosotros haremos una biopsia para confirmarlo. Suelen ser lesiones que se parecen a una psoriasis o incluso una dermatitis atópica. También podremos tener lesiones a nivel de uñas y de cuero cabelludo.
(10:27) Y luego en otras manifestaciones pues tendremos también un cajón desastre de trastornos que impliquen sequedad en la piel, hipopigmentaciones, hiperpigmentaciones, erupciones inespecíficas, picor, aquí os pongo algunos ejemplos, por ejemplo también es típico que puedan aparecer vitíligo que es cuando se pigmenta la piel aquí arriba, luego trastornos que producen sequedad en la piel, incluso llegando a ser bastante severos, keratosis pilaris, trastornos de las uñas, incluso alopecia.
(11:05) bastante severos, queratosis pilaris, trastornos de las uñas, incluso alopecia. Aquí alguna fotografía más, tenemos una imagen de alopecia areata, que se relaciona también con estos pacientes, incluso lupus cutáneo, que es una enfermedad autoinmune de la piel, y lesiones vasculares que aparecen de repente también como un trastorno autoinmune. En el contexto del trasplante, al final, lasico, puede afectar tanto a la mucosa oral como a las glándulas salivales como a la capacidad para abrir la boca.
(12:11) Resultaremos infecciones y biopsiaremos si tenemos dudas diagnósticas o incluso que haya una sospecha de una neoplasia, es decir, que haya un tumor sobreañadido. que ahora os mostraré imágenes, y luego en otras manifestaciones podemos tener como gingivitis, boca seca, úlceras, dolor, atrofia de la mucosa, etc.
(12:36) Estas son imágenes características del liquen plano en la mucosa oral, suelen ser lesiones blanquecinas, con un aspecto como estriado, lesiones blanquecinas con un aspecto como estriado y en paladar duro se puede manifestar como una placa blanca completamente, así inacarada, y a nivel de encías se manifiestan como unas erosiones, como unas lesiones rojizas dolorosas. También valoraremos la gravedad.
(13:00) En función de los órganos afectados y de la superficie corporal afectada, estableceremos un nivel de gravedad de la enfermedad de injerto contrarreceptor. Dentro de las pruebas complementarias, en la que más nos basamos es en la biopsia y el estudio antipatológico, que muchas veces no es específico el estudio, pero es necesaria si no presenta la clínica típica diagnóstica, que ya he comentado, si tenemos dudas o si sospechamos un tumor sobreañadido.
(13:32) Por otro lado, también manejamos ecografía en la consulta y es muy interesante en el caso de formas esclerosas, esclerotizantes, para monitorizar la respuesta a los tratamientos y ver si los tejidos profundos van mejorando. Y por último también podemos solicitar resonancias magnéticas para valorar mejor esos tejidos profundos que no vemos a simple vista.
(13:55) Y ya pasando al tratamiento dirigido a la piel, ¿qué podemos aportar nosotros? Pues nuestra estrella de tratamiento son los corticoides tópicos. Los usaremos en formas leves y en formas moderadas y severas como complemento cuando no se puede tolerar la inmunosupresión o cuando se prioriza el efecto injerto contra tumor.
(14:23) en pliegues y mucosas porque pueden producir un poco de atrofia. Y aquellos de alta potencia los usaremos en tronco y extremidades porque no hay riesgo y en lesiones muy inflamatorias. Dentro de los efectos adversos, la atrofia cutánea que puede producir estrías, acné o rosácea si se dan en la cara y si se aplican en oclusión, es decir, si ponemos la crema y lo tapamos en una superficie corporal amplia hay un riesgo pequeño de absorción sistémica.
(14:52) No trataremos los labios con corticoides y nosotros elegiremos la potencia y la forma de la crema en función de la zona anatómica y el tipo de lesión. en función de la zona anatómica y el tipo de lesión. Aquí en esta tabla tenemos todos nuestros corticoides con todos sus vehículos, es decir, tenemos cremas, pomadas, soluciones en función de la zona a tratar.
(15:13) En el caso de la afectación oral, el tiempo de contacto del tratamiento con la lesión es crucial, aunque muchas veces dentro de la boca es muy complicado. Por lo tanto, nosotros pondremos el vehículo adecuado respetando la mucosa de alrededor y tendremos menos efectos adversos. Solemos poner un tipo de vehículo especial que es como una especie de pasta que se llama ahora base que se adhiere a la lesión y se puede tratar durante horas porque permanece ahí a pesar de la saliva. También podemos tratar estas lesiones con corticoides intralesionales, es decir, pinchando corticoide directamente en las lesiones.
(15:52) Y si hay mucha extensión, pautaremos soluciones, es decir, enjuagues de corticoides para llegar a toda la superficie de la mucosa oral. También si el paciente tiene mucho dolor, podemos pautar anestésicos tópicos. Otra estrella de tratamiento a nivel de dermatología son los inhibidores de la calcineurina. Son unos inmunomoduladores tópicos que no van a tener los efectos adversos que tienen los corticoides y que nos vienen muy bien también como antiinflamatorio.
(16:23) y que nos viene muy bien también como antiinflamatorio. No los aplicaremos en oclusión porque hay un riesgo pequeño, pero lo hay, de absorción y toxicidad. Y a nivel oral también se pueden utilizar. Los solemos utilizar de mantenimiento estos tratamientos o para evitar brotes cuando el paciente está estable.
(16:45) Otros tratamientos tópicos que podemos utilizar. El cacipototriol que lo usamos mucho para la psoriasis pues en esas formas queratósicas que descaman nos viene muy bien también derivados del ácido retinoico en formas tópicas también nos ayudan en estas formas queratósicas en el líquen plano oral o para disminuir estrías y haremos fórmulas magistrales como en tolo alcanfor para manejar el prurito.
(17:10) Otro tratamiento muy interesante que usamos no solo para estos pacientes sino para muchas enfermedades dermatológicas es la fototerapia, es decir, someterse a radiación ultravioleta controlada para manejar estas enfermedades. sea radiación ultravioleta controlada para manejar estas enfermedades.
(17:34) Como es radiación ultravioleta recomendamos suspender tratamientos que pueden producir reacciones con esta radiación como son el boriconazol y el septrin, fármacos muy utilizados en nuestros pacientes. En el caso de la banda estrecha, es decir, aquella radiación que no penetra tanto en la dermis, la usaremos en lesiones superficiales, fototipos bajos o cuando hay afectación ocular o hepática grave. Y la radiación ultravioleta A es aquella que penetra más profundo y lo usaremos en lesiones escleróticas y lo podremos usar en fototipos altos.
(18:05) y lo usaremos en lesiones escleróticas y lo podremos usar en fototipos altos. La fototerapia es un tratamiento seguro y eficaz, tanto en formas no escleróticas como escleróticas limitadas y cuando el paciente es refractario de tratamientos tópicos. Aquellos pacientes en los que aumentar la inmunosupresión suponga riesgo, este tratamiento nos viene muy bien para intentar estabilizar al paciente, por lo que nos va a permitir bajar las dosis de córtico disorales o incluso otros inmunosupresores.
(18:33) Como efectos adversos hay un riesgo pequeño de eritema y quemaduras y lo que más nos preocupa en un futuro es el aumento del riesgo de cáncer cutáneo por esta radiación acumulada. es el aumento del riesgo de cáncer cutáneo por esta radiación acumulada. Y ya otra opción muy interesante son los retinoides orales.
(18:56) Es un tratamiento que usamos mucho y muy frecuentemente para la psoriasis y es un primo hermano de la isotretinoína, un tratamiento muy famoso para el acné. Y es que se ha visto en este estudio de nuestro hospital, del hospital Valdecilla, que este tratamiento interviene en la síntesis de colágeno, por lo que en aquellas formas escleróticas se ha visto que mejora mucho el aspecto de la piel.
(19:20) Como efectos adversos podemos tener un poquito de sequedad, un poquito de alteración en el perfil lipídico de la analítica, pero bueno, es un fármaco seguro y una opción muy interesante. Y ya como tratamientos quirúrgicos, que os quería comentar, están los microinjertos en sello, que lo que van a hacer es en estas formas más graves que producen úlceras, vamos a promover la hiperutilización en las heridas refractarias a otros tratamientos y además tiene un efecto analgésico muy importante, que es lo que los pacientes nos agradecen mucho, que les quita el dolor.
(20:10) a nivel del tobillo, se cogen pequeños cachitos de piel superficial del muslo y se ponen en la zona a tratar. Y la verdad que esta paciente en la primera semana ya lo del dolor fue un cambio radical y la verdad que está muy agradecida. Y dentro de los cuidados generales, los cuidados que recomendamos siempre a todos los pacientes, tendremos varias opciones. ¿Y para qué sirven? Pues para prevenir enfermedades, manejar síntomas y mejorar la calidad de vida. Principalmente recomendaremos hidratación cutánea diaria. Para manejar el prurito tendremos múltiples opciones como fórmulas magistrales, pautar antihistamínicos y otros tratamientos. La fotoprotección y la autovigilancia son muy importantes también, el cuidado de las heridas y la rehabilitación en
(20:52) formas escleróticas. Y opciones de futuro, posibles opciones, aparte de lo que he comentado para el tratamiento de estos pacientes, pues en dermatología, en nuestro día a día, tratamos múltiples enfermedades que son similares a las que pueden presentar estos pacientes y tenemos múltiples fármacos con los que tenemos muchísima experiencia, pero que todavía no hemos empezado a utilizar en pacientes con una enfermedad de injerto contrarreceptor. Por ejemplo, apremilaz y reflumilaz, que los utilizamos en nuestro día a día
(21:29) para la psoriasis, por ejemplo, pues podría ser una opción segura y eficaz en estos pacientes. Luego, los inhibidores de JAK, a nivel tópico, tenemos un fármaco prometedor que es el ruxolitinib al 1,5% que usamos para vitíligo facial y que es un fármaco prometedor en formas escleróticas y no escleróticas.
(21:53) Estamos teniendo estudios en los que estas formas mejoran, por lo que en un futuro seguro que lo podremos utilizar. podremos utilizar. Luego, para la psoriasis tenemos fármacos biológicos muy buenos que mejoran mucho estas lesiones y luego minoxidil como tratamiento para las alopecias también podría ser una posible opción.
(22:21) Y ya para terminar y no menos importante, quería comentar, bueno, ya he ido anticipando el mayor riesgo de neoplasias cutáneas que tienen estos pacientes tanto de carcinoma vasocelular como de carcinoma espinocelular como de melanoma. La mayoría aparecerán a los 3-10 años post trasplante y tiene un efecto acumulativo. El riesgo llega hasta por 10 comparado con el de la población general por lo que no es nada desdeñable.
(23:00) Llega hasta por 10 comparado con el de la población general, por lo que no es nada desdeñable. Como factores de riesgo, ser varón, haber recibido mucha inmunosupresión, haber recibido tratamiento con fototerapia y haber tomado fármac. Enseñar sobre fotoprotección, enseñar a hacer autoexploración, enseñar los signos de alarma y cuando consultar de forma precoz. También nosotros iremos revisando de forma periódica a estos pacientes. Y en el caso de que haya lesiones premalignas, que son las queratosis actínicas, pues tenemos tratamientos muy eficaces para tratar estas lesiones y que no evolucionen a una neoplasia ya establecida.
(23:53) a que desarrollen estas lesiones. Estos son, por ejemplo, carcinomas espinocelulares, estos son melanomas y estos son carcinomas vasocelulares. Que, bueno, si entre todos ponemos de nuestra parte y hacemos las cosas bien, no hay que llegar a este punto. Y es que nosotros tenemos una hoja de información que le damos a los pacientes ya sean trasplantados de progenitor hematopoyéticos como de pulmón, corazón, riñón, etc.
(24:18) A todos los que reciben inmunosupresión, les damos esta hoja de información en la que se les explica cómo prevenir el daño solar, qué signos de alarma tienen que revisar y cuándo consultar de forma precoz y cómo prevenir infecciones a nivel de la piel. Y ya para terminar, como conclusiones, es que la piel y las mucosas son los órganos más frecuente afectados, tanto en la enfermedad de injerto contra receptor aguda como en la crónica.
(24:50) Pueden provocar importantes complicaciones y afectar de forma significativa la calidad de vida de los pacientes, por lo que es muy importante un correcto diagnóstico diferencial y recalcar que es una enfermedad multisistémica, por lo que es muy importante el manejo multidisciplinar para conseguir un diagnóstico precoz y un tratamiento óptimo. Y que los dermatólogos estamos mano a mano con los hematólogos y siempre estamos en contacto para ofrecer el mejor tratamiento y seguimiento a estos pacientes.
(25:17) Y nada, con esto sería todo. Muchísimas gracias por la exposición y por compartir tu conocimiento con pacientes y las familias que puedan ver esto, porque realmente se llegan a ver afectados por la enfermedad y necesitan conocer de primera mano información fiable y que ello disipe dudas en torno a la enfermedad.
(25:46) Así que nada, muchísimas gracias y nos vemos en futuros encuentros. Pues sí, eso espero, que ha sido muy guay el encuentro y oye, cualquier cosa yo estoy aquí para lo que necesitéis.