¿Sabes qué es la EICR?

(00:01) bienvenidos y bienvenidas a este encuentro virtual donde abordaremos la enfermedad injerto contra receptor la eicr una de las principales complicaciones tras el trasplante de células madre hematopoyéticas o lo que se conoce como trasplante de médula ósea antes de nada agradecer a las personas que estáis viendo este encuentro virtual que estamos grabando para su posterior difusión en torno a la eicr realmente existe mucho conocimiento en torno a esta enfermedad y sobre todo mucha desinformación y por eso Hoy estamos (00:37) aquí para formarnos de primera mano de profesionales del campo de la hematología hoy queremos agradecer La colaboración de la doctora Carmen alvo hematóloga y jefa del servicio de hematología y hemoterapia del Hospital Universitario Álvaro conquiro en vigo quien nos formará sobre esta patología y y su manejo Así que nada Cuando quieras Carmen damos inicio a a la sesión Bueno pues eh Muchas gracias a vosotros por contar conmigo eh Bueno como iremos viendo a lo largo de la charla efectivamente e tienes mucha razón es un área eh Muy (01:19) desconocida eh A veces tienen los pacientes muchas dudas sobre cuál es el mejor tratamiento sobre eh Cuáles son las complicaciones les decimos qué grado es si no lo entienden muy bien entonces bueno yo creo que Estas actividades formativas son necesarias pero también quiero decir que no hace mucho se hizo una encuesta sobre el tratamiento y la profilaxis de y el seguimiento de este de esta enfermedad entre los hospitales que tratamos eh este tipo de complicación y realmente tampoco hay unos estándares definidos y muchas veces el tratamiento (02:01) se basa en la experiencia que tiene cada hospital con los fármacos o las modalidades de tratamiento eh que se pueden utilizar Vale entonces Bueno vamos a empezar eh Ya definiendo lo que es la enfermedad de injerto contrar receptor eh todos sabemos que tenemos un sistema inmunológico que nos defiende de eh infecciones inflamaciones crónicas eh tumores y demás más Verdad que son fundamentalmente esos linfocitos t eh que van a reconocer como extraño pues esos virus esas bacterias esas células tumorales diferentes y que van a (02:43) intentar destruirlas lo que pasa en el trasplante halogénico es que cuando nosotros infundios las células progenitoras estas eh prenden en la médula verdad y van a dar lugar a una eh médula nueva que no va a tener enfermedad pero también van a dar lugar a un sistema inmunológico nuevo que no es el del propio receptor sino que es el del donante y esos linfocitos t del donante pueden no reconocer como propio los órganos en a los que se van a ir desplazando y van a atacar a esos tejidos sanos del receptor es por tanto (03:29) una afectación autoinmune como puede ser un lupus o una artritis reumatoide y que puede ser multiorgánica es potencialmente mortal Aunque la mortalidad está descendiendo debido a la mejor prevención y a los mejores tratamientos que tenemos en de los que disponemos en este momento pero sigue siendo la principal causa de complicaciones y de mortalidad del trasplante eh los estudios indican que la incidencia de la enfermedad de injerto contra receptora aguda disminuido posiblemente por un mejor conocimiento del mecanismo por el que se (04:05) produce este tipo de afectación y por el uso de tratamientos en prevención Más eficaces sin embargo en el caso de la forma Crónica la incidencia continúa aumentando lo que probablemente se debe a que hacemos trasplantes en pacientes de mayor edad de que eh usamos cada vez eh donantes eh más donantes alternativos eh cada vez los pacientes tienen menos hermanos y por lo tanto tenemos que recurrir con más frecuencia a donantes no emparentados ad donantes aplo idénticos o ad donantes con diferencias hla y luego también sabemos que hay (04:45) mayor eh incidencia enfermedad injerto contrar receptor cuando utilizamos como fuente de progenitores la sangre periférica que la médula ósea y eh También es más difícil definir los tipos de enfermedad injerto contra receptor cuando utilizábamos médula ósea teníamos una enfermedad injerto contra receptor aguda clásica con signos y síntomas característicos de la forma aguda Y que además aparecía antes del día más 100 de después de la infusión de los progenitores y teníamos una forma clásica de enfermedad injerto contra (05:26) receptor Crónica Que aparecía después del día más 100 de la de los progenitores y que también tenía características diagnósticas diferentes pero cada vez con más frecuencia sobre todo debido al uso de los progenitores de sangre periférica tenemos enfermedades de injerto contrar receptor agudas persistentes o recurrentes o de inicio tardío Aunque siguen manteniendo esas características de enfermedad de injerto contra receptora aguda que luego veremos Y tenemos síndromes de solapamiento es decir dec En aquellos en los que (06:01) coexisten características de formas agudas y formas crónicas independientemente del momento del trasplante en el Que aparezca por eso me voy a referir a partir de ahora en general a enfermedad de injerto contra receptor porque el tratamiento también es muy similar en las formas agudas y en las formas crónicas vale En cuanto a la incidencia Bueno pues ya lo comentamos la la enfermedad de injerto contra reor aguda sí que está disminuyendo Aunque hay series que todavía dicen que podemos tener una enfermedad injerto contrar receptor (06:42) aguda entre el 10 y el 70 por. Pero es verdad que las formas graves están en torno a un 20% si utilizamos donantes a chelea familiares y un 35 por si utilizamos donantes no emparentados o aplo idénticos en cambio como como decíamos la incidencia de la enfermedad injerto contra receptor Crónica sigue aumentando llegando hasta el 70 por de los trasplantes realizados Aunque Es verdad que las formas graves o extensas están en torno al 40% los factores de riesgo ya hemos comentado algunos el uso de sangre periférica como fuente de progenitores (07:20) el uso de donantes mujeres con receptores varones las diferencias hla la edad del la edad tanto del donante como del receptor Cuanto más mayores más riesgo la enfermedad de base es más frecuente en leucemias tanto agudas como crónicas Aunque La mieloide Crónica ahora cada vez se trasplanta menos el mal cumplimiento del tratamiento de la profilaxis y esto depende directamente del paciente es decir el tratamiento preventivo que damos frente a la enfermedad injerto contar receptor es muy importante tomar todas las dosis tomárselas a sus horas (07:59) tomarse o no con comida según este o no indicado vale Y esto depende solo y únicamente del receptor la serología del citomegalovirus sabemos que este virus del que os hablamos muchísimo que es muy importante en el postrasplante sobre todo porque hay un alto riesgo de reactivación eh Cuando utilizamos eh donantes que son citomegalovirus positivos con receptores que son citomegalovirus negativo hay uns mayor riesgo de enfermedad de injerto contrar receptor y también cuando aparece la infección después o la reactivación (08:38) después del trasplante ese entorno inflamatorio que favorece la infección también aumenta el riesgo de Que aparezca enfermedad de injerto contra receptor y en el caso de la enfermedad de injerto contra receptor Crónica hay más riesgo si ya hubo una enfermedad de injerto contra el receptor aguda previa sobre todo si está ha sido de grado tres o cuatro vale en cuanto a las manifestaciones clínicas la forma aguda clásica suele ser más predecible su aparición es en general cuando empiezan a prender esos progenitores en torno a los días 15 a 20 (09:16) del trasplante aunque sean descrito formas hiperagudas desde el día más c y también suele afectar a piel y mucosas al hígado o al intestino Eh puede aparecer en otros órganos pero es mucho más raro eh Aunque como decíamos son cada vez más frecuentes formas tardías o el solapamiento de formas agudas y crónicas en las formas agudas clásicas cuando se utilizaba eh médula ósea el orden de aparición también era muy característico era muy raro que hubiese afectación de hígado si no había previamente afectación de la piel o sea (09:52) era piel hígado intestino sin embargo con el uso de progenitores de sangre periférica vemos con frecuencia a formas aisladas hepáticas o intestinales sin afectación cutánea o aparición en distinto orden y en las formas de enfermedad de injerto contra receptor Crónica se puede afectar prácticamente cualquier órgano como vemos en esta diapositiva lo más frecuente más del 90 por si utilizamos sangre periférica es la piel y mucosas pero también tenemos afectación hepática más del 50% ocular digestiva musculoesquelética pulmonar (10:29) genit urinaria sobre todo en mujeres y en general la afectación también es mayor como veis con sangre periférica ha que hay en algunas formas como las digestivas y las pulmonares que son más frecuentes con medula Perdón que me he saltado una una diapositiva vale cómo vamos a diferenciar las formas agudas y crónicas pues una era el tiempo de aparición Aunque cada vez como decimos es eh menos previsible y es fundamentalmente por los signos o síntomas que aparecen es decir hay formas de enfermedad de injerto contra receptor Crónica como como iremos (11:09) viendo que son muy características y que son diferentes a las que aparecen en la enfermedad de injerto contra receptor agudo en cuanto a las manifestaciones cutáneas que como vimos son las más frecuentes pues son muy características la aparición como de granitos que pueden ser o no sobre elevados pueden eh podemos notar la piel Lisa pero un enrojecimiento o podemos ya ver como formación de granitos es muy característico que que afecten a Palmas y plantas y esto también puede ser Útil para diferenciarlo Pues de otras (11:46) afectaciones por fármacos que pueden ser similares y que suelen respetar palmas y plantas es muy característica la aparición detrás de las orejas en la nuca eh en las mejillas en el cuello en la cara interna de los músculos y generalmente sobre todo cuando están apareciendo suelen picar eh aquí vemos formas eh Muy características no de enfermedad de injerto contra receptor aguda cutánea eh sin tratamiento o a veces porque responde mal a pesar de él se pueden extender y hacerse eh confluyentes y ya vemos pues como placas (12:25) vale que van afectando a más eh superficie corporal y eh en formas ya más graves se pueden formar ampollas que pueden además Pues luego desaparecer y verse como erosiones y pueden afectar a mucosas donde vamos a ver mucho enrojecimiento de la mucosa erosiones úlceras eh lesiones blanquecinas que son liquenoides y que además pueden llegar a ser muy dolorosas en cambio en la zona Crónica son en la forma Crónica las de la ación cutánea es mucho más característica eh Y son además diagnósticas por sí mismos de enfermedad de injerto contra receptor la (13:08) poiquilodermia que como veis se parece bastante pero aquí a lo mejor no lo distinguí muy bien pero hay entre las entre las el enrojecimiento hay zonas de hipopigmentación y zonas de hiperpigmentación cutánea el lique en plano que serían estas formaciones ya más eh blanquecinas Verdad alrededor de zonas eh enrojecidas eh los cambios escleróticos en los que ya no vamos a poder pellizcar la piel porque está fibrosada el liqui en escleroso y son muy características pero no son diagnósticas tendríamos que recurrir a una biosa para decir que que (13:53) realmente es una enfermedad de injerto contra receptor Crónica la despigmentación de la piel y la lo que decíamos antes esas pápulas enrojecidas pero que ya tienen descamación y a nivel de las mucosas es diagnóstico y muy característico el liquen plano que como lo veíamos en la piel son esas formaciones blanquecinas que dan eh lugar como que dan una imagen como de e Eh ajedrezado vale Y luego también son muy características pero no diagnósticas el que haya una atrofia de la mucosa que se formen pseudomembranas que luego (14:34) veremos eh mejor en las formas digestivas o que aparezcan úlceras en cuanto a las formas digestivas la enfermedad de injerto contra receptora aguda el diagnóstico es fundamentalmente clínico y en las formas que afecten a la parte proximal que es sobre todo el estómago lo que vamos a ver es una importante pérdida de apetito la aparición de náuseas o vómitos o la intolerancia a determinados alimentos y en las formas distales ya aparece diarrea que puede ser más o menos intensa dependiendo del grado de afectación dolor cólico tipo (15:11) retortijones o la aparición de sangre fresca en eces los que conocemos como rectorragia y en las formas crónicas son diagnósticas por sí mismas la aparición de membranas aquí vemos bueno se ve un poquito regular pero veis esta zona blanquecina que son eh membranas que no darían en esta fase ningún tipo de clínica pero que en formas más avanzadas las veis aquí eh Y ya sí que dan lugar igual que los estrechamientos es decir la aparición de estenosis en el esófago que dificultan la dilución de alimentos tanto sólidos como líquidos y son (15:49) característicos pero no diagnósticos la aparición en nivel distal como veíamos en las formas agudas de diarrea dolor cólico o hemorragia digestiva en cuanto a las manifestaciones hepáticas eh es también un diagnóstico clínico porque lo que vamos a ver es en los análisis Un aumento fundamentalmente de bilirrubina y fosfatasa alcalina pero cuando aparecen forma en formas crónicas sobre todo cuando ya hemos retirado la inmunosupresión bien sea forma aguda o Crónica pero fundamentalmente Crónica como decía también pueden aumentar y a (16:29) veces de forma importante las transaminasas vale luego tenemos las manifestaciones oculares que son poco frecuentes en las en las formas agudas son más frecuentes en las formas crónicas pero sí que puede haber como una conjuntivitis e incluso la aparición de lo que se llaman derrames conjuntivales que veis como una hemorragia en la conjuntiva vale son formas raras en las formas agudas pero sí que son muy características en las crónicas a Aunque nunca son diagnósticas vale Eh puede ser una presentación única Aunque no es frecuente en general se (17:07) asocian a otras presentaciones de enfermedad de ingenta contra receptor crónico y es muy característico el ojo seco que nos lo decís muchos que notáis como que lacrime a menos que notáis como arenillas y demás eh pueden aparecer úlceras corneales que las vemos aquí y pueden ser no solo porque no tengamos lágrima y entonces al lagrimar menos se forma una úlcera sino porque con la enfermedad de injerto contra receptor se pueden afectar también los nervios y la vasculatura y entonces puede haber menor riesgo o menor movilidad de los párpados (17:48) vale Y es muy característico cuando luego lo ven los oftalmólogos que se tiñen con fluoresceína estas úlceras dan lugar a muchísimo dolor y eh es lo que se conoce como queratopatía Vale pues porque pueden afectar no solo a la conjuntiva sino ya más profundamente a la córnea otras manifestaciones como decíamos la enfermedad de injerto contra receptor Crónica puede afectar a cualquier órgano Entonces es muy característica pero no diagnóstica la afectación de las uñas formándose estrías vemos que las uñas se rompen con (18:27) facilidad o incluso que se pierden a nivel del cuero cabelludo es muy característico también pero no diagnóstico la alopecia eh cuando se va eh produciendo una atrofia de la piel se produce también una atrofia de los eh folículos pilosos Y perdemos el pelo a nivel genital eh Son diagnósticas el len plano que lo veríamos igual que se veía en la boca el liquen escleroso cuando ya se va formando fibrosis en las mujeres son características las estenosis vaginales que deben de tratar los ginecólogos y en los varones las (19:06) estenosis petrales que tratarían los urólogos y son características pero no diagnósticas al igual que en cualquier otra cosa la aparición de erosiones fisuras o lceras en el pulmón para el diagnóstico Siempre vamos a necesitar una biopsia es diagnóstica la bronquiolitis obliterante pero como vemos aquí necesita biopsi y es característica pero no diagnóstica la aparición en tac de atrapamiento aéreo es decir vamos a ver un pulmón muchísimo más negro porque eh se forman se unen los eh alveolos y eh Hay más aire dentro de ellos vale o la formación (19:48) de dilataciones bronquiales donde se acumula moco que son lo que se llaman bronquiectasias pero luego como veremos Esto no es diagnóstico porque puede aparecer en otras enfermedades vale a nivel del aparato locomotor son diagnóstica la aparición de fasti las farsas son las membranas que recubren a los músculos cuando estas membranas se inflaman y a veces también se atrofian es muy característico de la enfermedad de injerto contra receptor crónico eh Y lo vemos porque eh eh Además de que de que puede haber enrojecimiento y (20:33) dolor eh la piel también a pesar de que la afectación es del músculo está como estriada vale eh es también diagnóstica la rigidez y la contratura de las articulaciones también por atrofia y es característica pero no diagnóstica la propia inflamación del músculo bien sea local una miositis local o general una polimiositis Aquí sí que vamos a necesitar una biopsia para ver los cambios característicos en anatomía patológica de la enfermedad de injerto contra receptor y luego a nivel hematológico que también pueden aparecer en la (21:12) enfermedad de injerto contra receptor aguda podemos ver afectación de cualquiera de las series del hemograma o sea pueden bajar tanto los glóbulos blancos los neutrófilos como la hemoglobina como las plaquetas Aunque lo más característico es la trombopenia inter descenso de las plaquetas Entonces ya como íbamos adelantando cómo vamos a hacer hacer el diagnóstico en general en la enfermedad de injerto contra receptora aguda lo vamos a hacer por la clínica cuando vamos viendo aparecer pues esas afectaciones cutáneas la diarrea que (21:48) aparecen que reaparecen naias y vómitos después de haber pasado Ya la quimioterapia bueno porque los hallazgos de la biopsia también suelen ser más leves e inespecíficos Aunque Bueno cuando esta se alarga cuando es persistente puede ser interesante tener una bosia sobre todo para luego ver diferencias vale o si también sospechamos que puede estar interfiriendo otra enfermedad en el caso de la enfermedad ingerto contra receptor Pues el realizar la biopsia es más importante y es obligado además Cuando solo existen manifestaciones clínicas (22:28) caracterí pero no diagnósticas cuando existe la posibilidad de que los los mismos síntomas se deban a otra causa o se esté sumando otra causa aunque también haya enfermedad de injerto contrar receptor Cuando solo hay afectación de órganos internos por ejemplo solo hay afectación hepática pues es importante hacer eh una biopsia cuando hay enfermedades previas que pueden hacer más difícil el diagnóstico lo que comentábamos si nosotros trasplantamos a una persona que ya tuviese una enfermedad pulmonar obstructiva Crónica leve Porque si es (23:04) grave no se va a trasplantar pero si es leve Sí y ya pudiese tener bronquiectasias la aparición de bronquiectasias en El Tac no nos va a diferenciar si eso es una enfermedad eh de injerto contra el receptor o si es de su enfermedad previa Vale entonces es necesario hacer una biopsia y luego es importante porque a veces eh proponemos hacer una biopsia cuando ya lleváis un tiempo de evolución y nos decís bueno Y por qué no se pudo haber hecho antes Bueno es importante también el momento a veces la biopsia puede ser negativa aún (23:39) siendo una enfermedad injerto contrar receptor porque se haya realizado muy precozmente Cuando hacemos y también puede ser negativa a pesar de que exista cuando eh si hacemos por ejemplo una biopsia cutánea eh es una muestra insuficiente o o no es o no alcanzamos un grosor necesario porque en la piel los cambios en la epidermis son menos característicos que los que hay en la dermis o pasa lo mismo en el tubo digestivo vale si nos quedamos en una biosa muy superficial sabéis que se forman criptas y podemos no estar viendo lo que pasa en el fondo (24:20) de la cripta en cuanto al diagnóstico diferencial Bueno pues lo que decíamos si aparece una diarrea También tenemos que descartar otras causas es decir infecciones por citomegalovirus por rotavirus o por norovirus ahora tan de moda pero que en el paciente trasplantado ya lo conocíamos hace tiempo pues pueden dar síntomas intestinales muy parecidos a la enfermedad de injerto contrar receptor y el citomegalovirus puede afectar al mismo tiempo también al hígado hay otro tipo de virus herpes como el rp6 o el rp7 que pueden dar (24:57) reacciones similares a la enfermedad de injerto contrar receptor también algunos fármacos como la alopurinol que utilizamos tanto para bajar el ácido úrico o incluso inmunosupresores también pueden dar reacciones cutáneas el cetrin que utilizamos mucho en la profilaxis de la de la infección por neumocistis también da muchas reacciones cutáneas o la propia recuperación de los leucocitos cuando se produce el prendimiento de las células cuando decimos están prendiendo las células también pueden aparecer lesiones cutáneas el micofenolato que (25:35) también uno es uno de los inmunosupresores que utilizamos tanto para la prevención como para el tratamiento de la enfermedad injerto contra receptor puede dar una clínica eh más que intestinal es eh digestiva alta es decir náuseas vómitos aunque a veces también puede dar retortijones Vale y que puede eh hacernos eh dudar si hay o no una enfermedad injerto contra receptor cuando hay sospecha enfermedad injerto contra receptor hepática también es necesario descartar otras hepatitis virales como una reactivación si ya se (26:09) pasado previamente de una hepatitis b o c lo que decía el citomegalovirus la toxicidad por medicamentos sobre todo el tratamiento que damos para la prevención de las infecciones por hongos eh los eh posaconazol que lo tomáis muchísimos o bolic conazol itraconazol eh pueden alterar las enzimas hepáticas e incluso los propios inmunosupresores vale Y luego bueno de esto voy a hablar poquito porque a vosotros os interesa menos pero sí que es verdad que a veces ponemos en el informe pues tiene un eh grado dos agudo por la escala Magic y (26:48) demás la escala Magic es la más la que más se utiliza la enfermedad de inerte contra receptor agudo y de la y la del instituto del cáncer en la forma Crónica Vale entonces lo único que quiero decir sobre esto es que lo que medimos con el grado es el número de órganos afectos y la extensión dentro de los mismos o la alteración analítica dentro de los mismos vale Y lo que vamos a ver es si la enfermedad de injerto contrar receptor es más o menos grave y que luego nos va a venir muy bien para ver si la respuesta al tratami si el (27:23) tratamiento está siendo o no útil porque puede disminuir la extensión puede disminuir eh las alteraciones analíticas y por lo tanto disminuir el grado de la enfermedad vale en cuanto al tratamiento Bueno pues esto es lo que no tenemos tan estandarizado como querríamos tanto los pacientes como Los profesionales vale como os decía al principio en ya en el año 2023 o sea no hace tanto se realizó una encuesta a todos los centros que hacemos trasplante a las asociaciones de pacientes y a entes expertos para conocer pues qué era lo que hacíamos (28:02) habitualmente tanto en la prevención como en el tratamiento de la enfermedad de injerto contra receptor identificar retos y bueno también propuestas innovadoras no y el documento literalmente recoge que tanto los expertos como los pacientes coinciden Bueno una en la necesidad de trabajar de forma colaborativa establecer Pilares básicos eh reconocer la gravedad de la enfermedad y la urgencia de tratar a los pacientes y y sobre todo que existe una gran insatisfacción eh en el Arsenal terapéutico que tenemos en eh que tenemos que buscar más (28:41) opciones de tratamiento y que esas opciones que tenemos ahora explorarlas mejor y utilizarlas de una manera como más Eh Eh Eh bueno H saber No qué tenemos que utilizar antes y qué tenemos que utilizar después perdón que no salía ahora la palabra vale Y se identifican fundamentalmente tres necesidades y fijaros que dos están muy relacionadas con el tratamiento es decir establecer guías de tratamiento por perfil de paciente es decir pues si tenemos un paciente con una forma eh leve o una forma grave eh o un paciente Pues con un (29:20) trasplante de un tipo aplo idéntico qué tipo de tratamiento de prevención es la más adecuada para para esto bueno se pretende pues utilizar como Punto de partida la guía que ya tiene en este momento el grupo español de trasplante hematopoyético pero que evidentemente también presenta dudas y luego la otra necesidad identificada e otra de las necesidades identificadas es los mejores fármacos en profilaxis y en tratamiento y la secuencia que era la palabra que no me salía antes que debemos de utilizar con ellos vale tenemos posibilidades (29:57) limitadas de tratar tratamiento pero también tenemos que establecer muy bien la duración del tratamiento los efectos secundarios de cada uno y sabemos que tenemos muy pocos tratamientos que sean eficaces cuando ya tenemos una fibrosis establecida o cuando hay afectación pulmonar o digestiva grave bueno como tratamiento de primera línea lo que acabo de decir no viene más que a reflejar esto desde los años 80 sigue siendo la primera línea de tratamiento a a pesar de la cantidad de efectos secundarios que tienen los (30:32) corticoides bien sea Prednisona oral o metil prednisolona endovenosa y como vemos las respuestas duraderas están entre el 30 y el 50% O sea que siendo optimistas aún hay un 50% de pacientes que no van a responder a los corticoides y la mortalidad En estos casos está entre el 30 y el 35 O sea que no es desdeñable asociar otros agentes a pesar de que como veis las guías dicen que se podría asociar el corticoide con un inhibidor de calcina y urina que son Pues bien la ciclosporina o bien el tacrolimus eh los estudios en general dicen que no hay (31:13) beneficio y lo que sí se todos estamos de acuerdo en que cuando se alcanza mejoría hay que iniciar un descenso paulatino precisamente porque son tóxicos a largo plazo entonces algunos centros precisamente para intentar reducir el uso de los corticoides lo que Proponen es Añadir precozmente luego veremos Cómo se mide la respuesta Entonces no esperar tanto a medir la respuesta y Añadir precozmente un tratamiento ya de segunda línea si no hay respuesta al tercer día en la forma de de de en la forma aguda o al día a la (31:51) semana en la forma Crónica si no hay respuesta a corticoides y luego Bueno también Es verdad que muchas veces os ofrecemos ensayos clínicos precisamente porque hay que probar nuevos tratamientos en estas indicaciones y porque evidentemente son fármacos que ya se que ya tienen eh una un desarrollo y que parece que van mejor que otras alternativas que tenemos vale eh en las formas eh sobre todo mucosas y cutáneas poco extensas eh sobre todo cuando son grado uno puede ser eficaces el uso o bien de corticoides tópicos o (32:32) sobre todo en las formas oculares el uso incluso de tacrolimus o de ciclosporina tópica en gotas en forma de colirio vamos no eh además hay que hacer una hidratación adecuada y dar antihistamínico si hay mucho picor en la forma intestinal alta que es cuando aparecen náuseas vómitos o falta de apetito eh También se han probado los corticoides orales de liberación rápida y que se absorben menos y por lo tanto tendrían menos eh afectación sistémica Y en este sentido tenemos la budesonida o la beclometasona que se toman oral y si (33:11) esta es la única manifestación suelen ir muy bien cuando se inicia una enfermedad de injerto contra receptor Crónica pero ya tenemos al paciente con corticoides porque ya tenía una enfermedad de injerto contrar receptora aguda previa bien podde aumentar la dosis de corticoides como veis Y eso es lo que decía la encuesta no eh Hay una Pauta única es decir pues hay centros que aumentan la dosis de corticoide hay otros con los resultados muy similares que lo que hacen es asociar ya un tratamiento de segunda línea hay otros (33:52) que inician fotoa aféresis que no es más que un tratamiento de segunda línea luego veremos un poquito lo que es la fotoa aferesis o bueno evidentemente siempre que haya un ensayo clínico pues es una de las mejores opciones que tenemos vale Cómo medimos la respuesta Bueno pues era un poquito lo que os decía antes Cómo dec cuando decimos que el paciente no responde a los corticoides es decir que es córtico refractario bueno en las formas agudas cuando hay progresión en un órgano tras tres a 5 días de tratamiento con corticoides (34:29) cuando no hay ni siquiera una respuesta parcial es decir que alguno de los órganos responda a los 7 días o cuando hay una cuando no hay una respuesta completa en alguno de los órganos a los 14 días en la forma Crónica esperamos siempre esperamos un poquito más La respuesta es más lenta en las formas crónicas y es cuando no hay cuando hay una progresión en cualquier órgano entre s y 14 días es lo que decíamos antes que hay eh centros que dicen mejor Solo siete Porque si añadimos un tratamiento de segunda línea y Responde pues podem (35:09) le estamos dando menos dosis de corticoides eh Cuando tenemos también consideramos que es refratario los corticoides cuando con dosis bajas de corticoides tenemos una enfermedad estable después de dos meses o cuando esas dosis bajas somos incapaces de reducirlas vale eh Y decimos que es córtico dependiente cuando sí que es verdad que responde al corticoide pero en general cuando intentamos bajarlo eh vuelven a aparecer los síntomas sea antes o después y en la forma Crónica lo mismo la imposibilidad de controlar los los síntomas cuando (35:50) hacemos intentos de reducción separados al menos durante por dos meses vale entonces en estos casos Bueno qué es importante porque ya me iba a pasar yo a la segunda línea Es importante saber que lo que es importante es mantener la enfermedad de injerto contra huésped controlada Aunque necesitamos más de una línea de tratamiento y por qué una porque por el uso de los corticoides de manera muy prolongada o porque que esa enfermedad de injerto contrar receptor no esté controlada la mortalidad es alta por el riesgo infeccioso la (36:29) supervivencia en estos pacientes es solo de un 15% a los 4 años por qué Por las infecciones el 70 por van a tener infecciones graves por bacterias van a reactivar el citomegalovirus que sabéis que es un un caballo de batalla que también tenemos después del trasplante aunque con el con las nuevas eh prevención de la reactivación que muchos eh tenéis que es el letermovir esto ha disminuido muchísimo y infecciones incluso por hongos graves Perdón que esto está mal escrito hasta en un 13 por de pacientes tratamientos de segunda línea (37:06) bueno tenemos todos estos que veis aquí y hasta hace muy poquito con poca evidencia de unos sobre otros Ahora parece que ya tenemos alguna evidencia de algunos de ellos y los podemos posicionar de otra manera vale Pero aún así pues no está muy claro no está muy claro ni el orden ni en qué tipo de pacientes van mejor unos u otros entonces la elección suele basarse en la situación clínica del paciente y la afectación orgánica si el medicamento que le vamos a dar interacciona o no con otros fármacos que ya está tomando la (37:50) experiencia del facultativo que lo está tratando y la del hospital que lo está tratando la el coste beneficio Aunque en general en el coste nos firmamos menos nos fijamos menos o fijan más los farmacéuticos vale pero eh Y la disponibilidad Porque si alguno lo vamos a tener que pedir por uso compasivo y sabemos que tarda y lo queremos poner Ya pues nos vamos a ir a uno que tengamos ya eh disponible Entonces sí que es verdad que el conocimiento actual basado en los últimos ensayos clínicos publicados apoyan en este momento el uso (38:27) fundamentalmente del rusol inif como tratamiento de segunda línea y o bien la fotoa aféresis si es una afectación cutánea y vamos a dejar el resto para una tercera línea pero bueno seguramente hay centros que todavía no lo hacen así entonces eh En cuanto a la fotoa la fotoa aféresis en lo que consiste y es un muy buen buen tratamiento porque tiene produce menos inmunosupresión que otros tratamientos lo que pasa es que bueno obliga a venir al hospital a estar ahí dos o tres horas conectado a una máquina y demás eh lo que se hace es con una (39:12) máquina recoger los eh linfocitos del paciente que son los que están produciendo esa enfermedad de injerto contra receptor eh recogerlos eh tratarlos con un eh con un una sustancia Eh fotosensibilizante Eh Eh someterlos a una luz ultravioleta y volver a Eh introducirlos Esto lo que hace es Modificar un poquito su función eh pasan a ser linfocitos más reguladores de la función inmune y eh disminuye su efecto eh contra eh el órgano vale es muy muy útil en eh la enfermedad de injerto contra huésped aguda cutánea con respuestas mantenidas (40:06) hasta el 70 por y es verdad que se suele iniciar haciendo una o dos sesiones semanales pero luego cuando hay respuesta se va espaciando y pasan a ser a veces hasta mensuales o cada dos meses vale Y pueden llegar a suspenderse si la respuesta es completa y y La respuesta es menor en otros órganos por eso general en otros órganos va antes el ruxolitinib Pero bueno también vemos respuestas interesantes en las formas orales en las formas de afectación arular o en formas gastrointestinales vale Y luego es muy muy importante y por (40:51) eso es muy importante también el trabajo multidisciplinar Es decir trabajar con otros especialistas y sobre todo el seguimiento por las enfermeras eh de práctica avanzada es decir enfermeras muy eh eh formadas en el trabajo con pacientes con este tipo de enfermedades porque eh tanto los pacientes que pueden Eh pues disponer de un teléfono para hablar con ellas eh con una accesibilidad mucho mayor que al medio y ellas también pueden hacer un seguimiento Pues de cómo va yendo la respuesta a estos tratamientos y cuando es necesaria la (41:37) derivación a otro tipo de especialistas Vale entonces el tratamiento de soporte está es tanto tratamiento eh farmacológico Como no farmacológico eh la profilaxis infecciosa es desde luego muy importante porque si nosotros sumamos inmuno supresión pues vamos a tener que mantener esos eh antibióticos para prevenir infecciones vale eh es muy importante el manejo del dolor cuando hay formaciones eh formación de úlceras tanto a nivel corneal como a nivel mucoso eh Y esto también lo manejan muy bien las enfermeras Aunque elque el (42:19) médico tenga que prescribir eh ellas Pues hacen escalas de dolor de afectación de calidad de vida y demás el imiento de los catéteres venosos Si nos hacen falta para realizar fotoa aféresis también dependen de las enfermeras de aféresis directamente vale Pero hay pacientes que tienen catéteres venosos Pues bien porque eh tengan un eh una reducción de las inmunoglobulinas en sangre que también son muy importantes anticuerpos que nos defienden contra infecciones y haya que administrarlas endovenosas en el hospital de día Pues (42:57) también es importante a veces tener un catéter venoso porque ya tenemos después de la quimioterapia y de otros tratamientos má los accesos venosos Y eso depende de la enfermera de práctica avanzada directamente de trasplante es importante eh la el reconocimiento de complicaciones secundarias al uso de fármacos cuando utilizamos corticoides eh de forma continua pues tenemos eh diabetes corticoide tenemos aumento de cortisol sol y triglicéridos que es importante eh eh tratar identificar primero y tratar eh tenemos complicaciones (43:38) derivadas directamente de la enfermedad de injerto cont contrar receptor como veíamos hay formas atróficas en las cuales la movilidad se va reduciendo y es fundamental el trabajo con fisioterapia musculoesquelética y en las formas pulmonares con fisioterapia respiratoria Entonces es importante tener dentro del equipo multidisciplinar fisioterapeutas y luego la salud ocular son fundamentales los oftalmólogos vale es fundamental el apoyo psicológico porque cuando van apareciendo complicaciones Pues también vemos que los pacientes (44:13) pues se van desmoralizando es muy importante eh ver e que tanto el paciente como el familiar cuidador principal necesitan apoyo no solo el paciente sino también los cuidadores en este sentido en este sentido tenemos el apoyo tanto de los psicólogos hospitalarios como sabéis también ya que estamos en este foro que asotame ofrece apoyo psicológico vale Y también eh Aunque no está recogido Aquí es muy importante el apoyo de las asistentes sociales porque bueno son pacientes que muchas veces eh dejan de trabajar necesitan ayuda para (44:56) medicaciones necesitan ayuda para eh saber cómo pedir invalidez y este apoyo también lo tenemos dentro de los equipos de asistentes sociales del hospital como dentro de los equipos de asotame Y luego el apoyo desde luego que a veces se habla muy poco afectivo y sexual es decir que tengamos una enfermedad injerto contra el receptor Crónica no quiere decir que no tengamos sexualidad y esto también hay que abordarlo Entonces como conclusiones Aunque luego bueno seguro que que siguen quedando dudas pero bueno tampoco nos (45:34) podemos extender toda la vida vale decir que la enfermedad de injerto contrar receptor es una complicación muy frecuente de hecho la más frecuente después de la alotrasplante que tiene una amplia como hemos visto variabilidad de manifestaciones clínicas que es necesario identificar Y tratar que los corticoides en este momento y muy a nuestro pesar siguen siendo el tratamiento de lección en primera línea que los datos actuales sustentan el uso de la ruso inif como segunda línea de tratamiento que es importante y más que (46:06) importante fundamental el abordaje multidisciplinar de facultativos de diferentes especialidades farmacéuticos enfermería fisioterapia psicología asistentes sociales bueno todos los que hemos nombrado vale deben de establecerse estrategias que mejoren la calidad de vida en pacientes eh con estos tratamientos y debe mejorar arse el acceso y Apoyar el desarrollo de nuevos tratamientos y yo con esto pues acabo Muchas gracias genial Muchísimas gracias eh Bueno realmente yo sí que quería hacer una una mini pregunta más bien (46:46) sobre percepción Y es que si tú percibes que el grupo de pacientes como que empieza a conocer más esta enfermedad o si pregunta más porque a veces sí que encuentro como que parece que todo es ecr O sea si estoy cansado es una derivación seguro y a lo mejor no tiene nada que ver como te encuentras el otro extremo que no saben ponerle nombre no a lo mejor dicen Bueno pues es una complicación o algo que pasó después del trasplante pero no conocen esa jerga Entonces cuál es un poco tu percepción respecto a lo que ves con los pacientes (47:22) eh Bueno yo creo que todavía hay un desconocimiento muy grande de lo que es la enfermedad de injerto contra receptor eh De hecho yo no la he puesto aquí porque pero la primera necesidad que se identificaba en esta encuesta es la necesidad de información en ese entonces en este sentido agradeceros también que nos que le deis visibilidad porque realmente es muy importante vale e yo creo que sí que se está haciendo un un importante papel de concienciar a los enfermos pero eh los muchos enfermos eh H equivoca o sea confunden lo que es (48:05) rechazo y lo que es enfermedad injerto contrar receptor muchas veces también es culpa nuestra porque le llamamos igual y no es lo mismo es decir que yo tenga un rechazo es decir eso quiere o sea que un paciente tenga un rechazo del injerto quiere decir que está perdiendo esas células del receptor no que la cuando nosotros tenemos una enfermedad de injerto contra receptor lo que tenemos son células del receptor que nos está del donante que nos están haciendo daño cuando tenemos un rechazo las Estamos perdiendo Vale entonces es muy es muy (48:43) son cosas completamente Son opuestas vale podríamos decir así entonces sí que es verdad que yo creo que la gente lo que sí vemos Es que la gente Eh Se informa más eso sí que es cierto y que gracias Bueno pues asociaciones como la vuestra eh tienen más acceso a esa información y luego creo que es muy importante los equipos multidisciplinares y en este sentido la enfermería eh de de práctica avanzada en trasplante porque tienen mucha más accesibilidad que al médico y son eh gente que está muy bien formada y que eh (49:24) son eh Bueno pues que le llaman Mire yo me levanté hoy y me pasa esto eh crees que tengo que ir que no que eh si puede derivar de lo mismo entonces bueno yo creo que eso también les da a los pacientes muchísima tranquilidad por supuesto Bueno pues Carmen Muchísimas gracias por por tu tiempo por compartir tu experiencia por formar creo que a todas las personas que no estamos tan familiarizados con con esta patología eh no te más tiempo y y nada otra vez muchísimas gracias de de parte de es gracias Gracias también a (50:03) vosotros por por todo el esfuerzo que hacéis por dar visibilidad a esta y a otras muchos aspectos del del del trasplante en Sí muchas gracias